오늘 저는 여러분과 클레임 조사에 대해 이야기하겠습니다.
1. 청구 시 어떤 상황을 엄격히 점검합니까?
질병보험에 관한 많은 문장 들을 썼고 진실을 말하는 것의 중요성을 강조해 왔다. 그러나 진실을 말하든 병력을 숨기든, 전적으로 모든 사람의 성실성에 달려 있다.
친구가 자신의 건강 상태를 숨기고 보험을 들어도 보험회사는 즉시 그의 의료 정보를 조사하지 않을 것이다.
매일 많은 사람들이 보험을 구입한다. 보험에 가입할 때 병력서를 조사하지 않는 것은 국제 관례이다. 이렇게 하면 보험회사의 비용을 절약하고, 보험료가 더 좋은 제품을 설계하고, 사용자 경험을 향상시키고, 소비자가 빠르고 쉽게 보험에 가입할 수 있도록 하여 윈윈을 실현할 수 있다. (윌리엄 셰익스피어, 윈윈, 윈윈, 윈윈, 윈윈, 윈윈, 윈윈)
위의 이유 외에도 보험 회사가 고객을 조사하지 않는 한 가지 규칙이 있습니다.
보험법' 제 16 조는 피보험자가 고의로 사실대로 의무를 이행하지 않고 계약이 해지되기 전에 발생한 보험사고에 대해 보험인은 배상이나 보험금 지급 책임을 지지 않으며 보험료를 환불하지 않는다고 규정하고 있다.
그러나 자주권이 크기 때문에 부정직한 보험 가입자들에게 기회를 주는 것은 불가피하다. 이에 따라 보험사는 배상 청구 신청 시 사고의 진실성을 확인하기 위해 사건 조사에 개입한다. 다음 네 가지 상황에 부딪히면 보험회사는 각별히 경계할 것이다.
1..1청구 금액이 높습니다.
보험회사는 상대적으로 높은 배상 사건에 대해 고도의 경각심을 유지하고 특수한 상황에서 처리할 것이다. 우리는 또한 금융 부채 방면에서 고객의 보험 동기를 고찰할 것이다.
1.2 보험 시간이 너무 집중되어 있습니다.
만약 한 사람이 이전에 보험에 가입한 적이 없다면, 단기간에 갑자기 많은 고부가가치 보험을 샀다면, 특히 사망 책임이 있다면, 대부분의 보험회사들은 그 사람이 보험을 사는 행위와 동기를 조사해 볼 것이며, 각 보험회사들도 서로 통지할 것이다.
1.3 보험 가입 후 곧 배상 청구를 신청합니다.
클레임을 신청하는 데는 시간이 오래 걸리지 않는다. 특히 대기기간이 막 지나자마자 클레임을 제기한 경우에는 더욱 그렇다. 보험회사는 병을 가지고 보험에 가입할 가능성을 배제해야 하기 때문에 조사는 비교적 세심할 것이다.
1.4 청구 빈도가 너무 높습니다.
의료 보험은 고주파 저손실 특성을 가지고 있다. 보험 기간 동안 자주 배상을 한다면, 의료 남용이라도 보험사들은 배상을 할 때 이런 상황에 각별히 주의를 기울여 사기를 막는다. (윌리엄 셰익스피어, 햄릿, 보험명언) (윌리엄 셰익스피어, 보험, 보험, 보험, 보험명언)
일반적으로 보험회사의 핵배상은 모두 진지한 심사와 검토 과정을 가지고 있으며, 보험회사는 각 사건의 배상 여부에 대해 충분한 이유를 제시할 것이다.
보험회사는 어떻게 조사를 했습니까?
현재, 각 사건의 실제 상황에 따라 보험회사는 다음 채널을 통해 병력과 같은 개인 정보를 조사할 수 있다.
다음은 보험회사의 세 가지 주요 조사 방법을 중점적으로 소개하겠습니다.
2. 1 의료 기록
의료 보험 카드를 통해 피보험자의 병력을 얻는 것은 이미 보험회사의 가장 중요한 조사 방식이 되었다. 의료보증카드는 입원 외래 구매약 정보를 상세히 기록하여 소지인의 과거 병력의 근거로 볼 수 있다.
또한, 원군군도 자신의 의료 보험 카드를 다른 사람에게 함부로 빌려주지 말라고 엄숙히 일깨워 주었다. 의료보험카드에 고혈압과 같은 중병과 관련된 구매약 기록이 있다면 핵보험과 배상 청구의 위험이 될 수 있다.
2.2 의료기관의 의료 기록
어떤 친구들은, 만약 내가 진찰을 받으러 의료 보험 카드를 쓰지 않는다면, 조사할 기록이 없는 것 아니냐고 생각할지도 모른다. (윌리엄 셰익스피어, 햄릿, 건강명언)
물론 아닙니다. 의료 기록 ≠ 의료 기록.
의료 책임은 거슬러 올라갈 수 있다. 보험회사의 조사관은 의료 기록, 주소, 의료 기록, 치료, 의사의 지시 등 기본 정보를 근거로 고객이 보험에 가입하기 전에 건강한지 여부를 종합적으로 분석합니다.
일반 병원은 모두 국가위계위의 요구에 따라 통일적으로 쓴 것이다. 고객의 기본 정보 외에도 병정 기록, 간호 기록, 의사의 주문 기록 등이 있다. 환자의 병세에 대한 객관적인 반영으로서, 이 기록들은 서로 증명하여 서로 제약한다. 한 레코드가 변경되면 일반적으로 다른 레코드도 그에 따라 변경해야 합니다.
그리고 우리나라는 이미 전자의료 기록을 실시하고 있으며, 외래 진료기록은 15 년 이상 보존되어 있으며, 입원 병력은 30 년 이상 보존되어 있다. 이 병례들은 환자의 정보를 상세히 기록하고, 서로 증명하며, 흔히 전신에 영향을 미친다. 이것은 보험 사기를 더욱 제한한다.
이전에 한 의사가 자신의 과거 병세를 숨겼는데, 아내는 보험회사의 대리인이었다. 두 사람은 병력기록 변조를 통해 10 여개 보험회사에서 백만 건의 질병보험을 보장해 사기를 시도했지만, 결국 여러 보험회사, 공안경찰, 의사협회의 공동 조사에 의해 이 사건이 해결되었다.
또한, 미래의 의료 기록은 완전히 "영구적으로" 보존 될 수 있습니다.
여기서 말하는' 의료기관' 에는 종합병원, 전문병원, 지역사회병원, 향진보건원 (역), 부녀보건소 등이 포함된다는 점도 강조해야 한다. , 이는 모든 국가에서 허용되며,' 작은' 경우를 제외하고는 포함되지 않습니다.
2.3 피어 청구 기록
사실, 각 보험회사의 조사원들은 상대방의 필요한 물품을 필요로 하며, 신분증을 통해 피보험자의 과거 청구 기록을 인출할 수 있는 것도 일반적인 방법이다.
위에서 언급한 조사 채널 외에도 보험회사는 병원, 검진센터, 질병통제센터, 보건국, 사회보장국, 동행인맥 등 관련 아웃소싱 조사평가회사에 청구 조사를 의뢰할 수 있습니다. 이러한 경로와 수단을 통해, 기본적으로 모든 청구 사건을 진정으로 검증하고 사기를 막을 수 있다. 어떤 사람들은 더 심각할 수도 있다. 나의 병력은 개인의 프라이버시이다. 나의 동의 없이 보험회사는 그들을 조사할 자격이 있습니까? 사실, 우리가 보험에 가입할 때 보험회사에게 이 권리를 부여했지만, 당신은 이러한 세부 사항을 알아차리지 못했습니다.
허가를 통해서도 보험회사 수사법의학의 범위는 제한이 없고 관련 증거를 제공할 수 있는 한 보험회사 수사법의학의 범위라는 것을 알 수 있다. (윌리엄 셰익스피어, 보험사, 보험사, 보험사, 보험사, 보험사, 보험사, 보험사, 보험사)
청구 조사 사례 복구
실제 사례를 통해, 대기기간이 막 지나서 보험회사 청구 조사를 복원하는 전 과정을 다음과 같이 재생해 드리겠습니다.
피보험자는 항저우의 모 의약회사 직원이다. 90 일 동안 50 만 명의 중질보험을 기다리자마자 그는 보험회사에 유방암 진단 병력을 제출하여 배상 청구를 신청했다.
보험 회사 조사 절차:
보험회사는 저장일병원에 가서 병력서를 조회한 결과 피보험자가 반년 전 왼쪽 유방에 혹이 있는 것을 발견하고 입원을 거부했다.
시 4 원에서 병력서를 전출해 보험에 가입하기 전에 B 초음파 검사를 받은 것을 발견했는데, 기록에 따르면 왼쪽 유방이 한 공간을 차지하고 있는 것으로 나타났다.
보험회사는 뒤이어 청구원 한 명을 파견하여 고객과 면담했다. 고객은 2 년 전 목욕할 때 갑자기 유방에 혹이 있는 것을 발견했지만 병원에 가서 검사해도 치료를 받지 못했다고 말했다. 청구인은 즉시 그의 회사로 가서 지난 몇 년간의 의료 보고를 받으려고 했지만, 그 고객은 회사의 신체검사에 참가한 적이 없다고 들었다. 마지막으로 배상원은 인근 병원, 보건소, 지역사회병원, 계생소를 살펴보고 이웃위원회 부인련 주임을 방문했다.
상술한 현장 배상 조사를 통해 보험회사는 고객이 보험에 가입할 때 병력을 숨기고, 보험증권이 막 발효된 지 반년이 지났고, 항변할 수 없는 기간이 지나지 않아 계약 해지와 배상 거부에 대한 청구 결론을 내렸다.
이것은 전형적인 대기기간이 지나자마자 배상을 신청한 사례이다. 조사 기간 동안 보험회사는 모든 경로를 이용하여 보험 전 의료 상황을 확인할 것이다. 국가 의료 보험의 네트워킹에 따라 앞으로 병력이 더 쉽게 발견될 수 있기 때문에 진실을 말할 필요가 있다.
보험 회사는 위험을 어떻게 관리합니까?
앞서 언급한 바와 같이, 보험회사가 보험 전 조사를 하지 않는 이유는 보험 회사가 보험에 가입하기 전에도 완전히 통제력을 잃지 않았다는 것입니다.
이전에 보험회사는 건강 조회, 핵보험 등의 수단을 통해 위험을 식별했다. 또한 보험액이 특히 높은 고객을 대상으로 신체검사 항목 지정, 재무증명서 제출 등 일부 조사를 실시했으며, 공제액과 비슷한 조치를 취했습니다.
사실대로 알려지지 않은 부분 및 사기 위험의 경우, 이 시점에서 보험회사는 일반적으로 대형 데이터 바람 제어 시스템을 채택하여 큰 위험을 미리 제거한다.
4. 1 위험 관리 시스템이란 무엇입니까?
풍제어 시스템은 건강, 직업, 행동, 재무, 징신 등의 차원을 기준으로 종합 점수를 매긴다. 요구에 맞지 않는 것은 보류되어 보험에 가입할 수 없다. 은행 대출 자격 시험과 비슷하다. 우선 학력, 직장, 트레일러 등을 평가하세요. , 마지막으로 대출 및 모기지 한도 여부를 결정합니다.
바람 제어 시스템은 보험 회사와 고객 사이에 내장된 수문처럼 보험 가입자의 큰 데이터를 선별하여 잠재적 위험을 분석합니다.
광대를 예로 들면, 그 풍제어 시스템은 주로 건강 데이터, 의료 행위, 인터넷 행위, 보험 청구 데이터의 4 차원에서 종합 점수를 준다. 점수가 비정상이면 시스템이 자동으로 보증을 거부한다.
그렇다면 이 평가 데이터는 어디서 나온 것일까요?
한편, 보험회사는 고위험 정보를 공유하는 비공식 채널을 가지고 있다. 예를 들어, 누군가가 단기간에 여러 회사로부터 여러 건의 사고 보험을 구입했거나 과거에 사기 혐의를 받았다면, 그의 정보는 곧 다른 보험 회사와 동기화될 것이다.
한편 아리운, 텅스텐구름, 백도운 등 테크놀로지 거물들도 풍제어 서비스를 제공한다.
우리는 이러한 인터넷 플랫폼이 어떤 데이터를 수집하는지, 그리고 그들이 우리의 데이터를 어떻게 사용할 것인지 모른다. 그러나 전반적으로, 우리의 생활은 점점 프라이버시가 없어졌다.
4.2 "위험 통제" 방법
현재 현존하는 빅데이터 풍통제체계는 아직 성숙하지 않아' 오상' 이 있을 수밖에 없다.
예를 들어, 최근에 많은 친구들이 저에게 물었습니다: 나는 분명히 직업 범위, 건강 통보 및 기타 조건을 충족 시켰지만, 바람 통제 감사를 통과하지 못하고 보험에 가입 할 수 없다고 들었습니다.
당신 자신의 문제는 크지 않을지 모르지만, 보험회사의 풍제어 모형 차단 조건은 좀 광범위하거나 수집한 데이터에 문제가 있어서 결국 영문도 모른 채 가로막혔다. 그런 다음 제안:
(1) 회사 보험을 직접 바꿀 수 있습니다. 빅 데이터 바람 제어는 스마트 핵 보증과 유사하며 보험 거부 기록을 남기지 않습니다.
2 불만. 현재 이미 개별 제품이 풍통제세칙을 발표하여 녹색 통로를 호소하고 있다. 만약 바람에 가로막힌다면, 고소를 신청할 수 있다.
결론적으로, 빅데이터 바람 제어의 응용에서 가장 직접적인 영향은 보험이 점점 더 어려워지고 있다는 것이다.
그러나 장기적으로 볼 때 궁극적으로 이득이 되는 것은 우리 소비자 자신이다. 큰 데이터가 사기나 질병보험의 역선택 비용을 낮췄기 때문에 상대적으로 일반 소비자들은 역선택 비용을 지불하지 않아도 되고 보험의 전체 비율도 떨어질 수 있다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언)
이것이 보험회사 배상 조사의 내용이다. 내 의견으로는, 보험을 사는 목적은 악의적인 사기가 아니라 보호를 받는 것이다. 진실을 말하고, 성실하고, 규칙을 지켜야 배상 분쟁을 피할 수 있다. 일단 위험이 발생하면 신속하게 배상을 받을 수 있어 정말 응급처치를 할 수 있다.