증인 이름:
성별:
나이:
작업 단위:
연락처 전화 번호:
주소:
나는 증명한다:
대략 {\\ F3} 에 있습니다. }
이상은 사실이다. 그렇지 않으면 법적 책임을 지겠다.
서명 (지장을 찍음):
연월일
참고: 증인은 신분증 사본을 첨부해야합니다.
법적 근거:' 산업재해 보험 조례' 제 14 조 근로자는 다음과 같은 상황 중 하나를 가지고 있으며 산업재해로 인정되어야 한다. (1) 업무상의 이유로 근무시간, 직장에서 사고로 피해를 입은 것으로 간주된다. (2) 근무시간 전후 직장에서 업무와 관련된 준비나 마무리성 작업에 종사하여 사고로 피해를 입은 사람. (3) 근무 시간과 직장에서 업무 직무 수행으로 폭력 등 의외의 상해를 입었다. (4) 직업병을 앓고 있는 사람; (5) 공사 출장 중 업무상의 이유로 부상을 당하거나 행방불명 (6) 출근 도중 자동차 사고로 피해를 입었다. (7) 법률, 행정법규는 산업재해로 인정되어야 하는 기타 상황을 규정하고 있다.