제 1 장 일반 원칙
제 1 조 도심 주민중병보험 (이하 중병보험) 은 기본의료보장을 기초로 중병 환자의 고액 의료비용을 더욱 보장하는 제도다. 쓰촨 성 인민정부사무청에 따르면 도심 주민중병보험 전면 전개에 관한 고시 (가와오 [2065 438+04]22 호) 정신에 따라 우리 시의 실제와 연계하여 이 방법을 제정하였다.
제 2 조 심각한 질병 보험은 다음과 같은 기본 원칙을 고수한다.
(a) 사람 중심, 조정 약정. 기본 의료보험, 중병보험, 중특대병 의료원조의 시너지 보완작용을 충분히 발휘하여 제도 간의 연계를 강화하고 도시와 농촌 주민들이 병으로 빈곤을 일으키고 병으로 빈곤으로 돌아오는 두드러진 문제를 효과적으로 해결하다.
(2) 정부가 주도하고 전문적으로 운영한다. 정부는 기본 정책 수립, 조직 조정, 자금 조달 관리 및 감독 지도를 담당하고 있다. 상업보험기구의 전문적 우세와 시장 메커니즘을 충분히 발휘하여 상업보험기관이 중병보험을 청부하고 중병보험의 운영 효율성, 서비스 수준 및 품질을 향상시킬 수 있도록 지원합니다.
(3) 책임과 지속 가능한 개발. 중병 보험 수준을 견지하는 것은 사회경제 발전, 의료 소비 수준, 감당 능력에 부합한다. 그해 수지 균형, 본미익 보장 원칙은 정부, 개인, 보험기관이 중병 위험을 분담하고 자금 안전을 보장하며 지속 가능한 발전을 실현하는 메커니즘을 형성한다.
(4) 지역 조건에 따라 혁신적인 메커니즘. 중병보험 접근, 퇴출, 감독, 지불 등의 제도를 보완하고 합리적인 진료를 유도하며 전 시 중병보험의 안정적인 운영을 위한 장기적 메커니즘을 확립하다.
제 2 장 중병 보험 자금 조달 메커니즘
제 3 조 대병 보험 자금은 도시와 농촌 주민의 기본 의료 보험 기금에서 유래하고, 보험에 가입한 도시와 농촌 주민은 돈을 내지 않는다.
제 4 조 도시 및 농촌 주민 의료 보험 기금의 자금 조달 능력, 중병 의료비, 기본 의료 보험 대우 수준 등을 종합적으로 고려해 중병 보험 자금 조달 기준을 결정하고 원칙적으로 1 인당 연간 20 ~ 40 원을 통제한다.
제 3 장 중병 보험 내용
제 5 조 도시와 농촌 주민의 기본 의료 보험 가입자는 보장 대상이다. 보험 가입자는 자연년도 중 병으로 입원 (2 종 외래 특수질환 포함) 한 고액 의료비로 도시와 향민 기본의료보험기금을 통해 지급한 뒤 누적된 개인규정 의료비가 최저지급기준 (즉 전년도 시 농촌 주민 1 인당 순소득) 을 초과해 중병보험을 주관하는 상업보험기관이 할부로 비용을 지급한다.
제 6 조 규정 준수 의료비는 실제로 발생하는 합리적인 의료비를 가리킨다. 구체적으로' 쓰촨 기본 의료보험, 산업재해 보험, 출산보험약품 카탈로그',' 쓰촨 기본 의료보험 진료 프로그램 카탈로그',' 쓰촨 기본 의료보험 의료 서비스 시설 범위',' 쓰촨 성 신형 농촌협력의료의약품 카탈로그' 에 부합하는 지정 의료기관에서 발생하는 의료비 병종에 따라 지불하는 실제 의료비는 물가부서에서 승인한 병종 유료가격 범위 내에 있습니다. 일부 중대 질병의 경우, 성급 인적자원 사회보장부에서 확정한 병종과 임상치료에 필요한 의료비.
제 7 조 대병보험은 도시 주민이 부담하는 규정 준수 의료비에 비례하여 지급하며 최대 지급한도는 정해지지 않는다. 구체적 으로 세분: 자연 연도 내 보험 도시 주민 누적 개인 부담 준법 의료비 2 만원 이상 (2 만원 포함), 2 만원 이상 5 만원 이상 (5 만원 포함), 5 만원 이상 65438 만원+만원 (65438 만원 포함), 65438 만원 이상 분할 지불 비율은 입찰 방식을 통해 결정되며, 기본 의료 보험 상환 후 개인이 부담해야 하는 규정 준수 의료비의 실제 지불 비율은 50% 이상이다. 참보향주민에 대한 중병보험 지급 후 그해 재발한 경우, 자연년도 내 개인 누적 자부 규정 의료비의 해당 비율에 따라 보상금액을 계산하고 지급액을 공제한 뒤 보상을 한다.
제 4 장 중병 보험 청부 방식
제 8 조 도시와 농촌 주민의 큰 병보험은 본 시를 참보단위로 하고, 통일은 시 의료보험 경영기관이 본 시의 도시와 농촌 주민을 위해 보험에 가입한다.
제 9 조 중병보험은 시 인적자원과 사회보장국에서 입찰자로, 공개 입찰을 통해 시 전체에서 자질이 있는 상업보험기관을 확정해 시 도심 주민중병보험 업무를 전개한다.
(1) 표준 입찰, 엄격한 접근. 구체적인 지불 비율 (또는 융자 기준), 순 지불 비율 등 가격 요소의 가중치 점수가 60% 이하가 아닌 각 입찰 내용의 가중치 점수를 합리적으로 결정합니다.
(2) 수지 균형, 본위이익 보장 원칙에 따라 상업보험기관의 수익성을 합리적으로 통제하고 그에 상응하는 초과잔액 및 손실 위험 조절 메커니즘을 수립한다. 중병보험 순배상률은 잠정 95%- 100% 로 정해졌으며 구체적인 순배상률은 입찰을 통해 결정된다. 실제 순 배상률은 낙찰순 배상률 10% 포인트보다 작고, 펀드 잔액은 50% 의 비율로 의료 보험 펀드로 반환됩니다. 실제 순 배상률은 낙찰된 순 배상률보다 10% 포인트 낮고, 기금 잔액은 모두 의료 보험 기금으로 반환됩니다. 실제 순 지불 비율이 100% 보다 높을 경우 의료 보험 기금 분담 비율은 50% 를 넘지 않으며 구체적인 비율은 입찰을 통해 결정된다. 손실이 1 10% 를 초과하는 경우 의료 보험 기금은 더 이상 분담되지 않습니다.
제 10 조 시 의료 보험 기관은 낙찰된 상업 보험 기관과 보험 계약을 체결하여 쌍방의 책임, 권리 및 의무를 명확히 하고 계약 관리를 실시해야 한다.
(a) 상업보험기관은 보험계약 형식으로 중병보험을 맡고, 경영위험을 감당하며, 계약에 따라 스스로 손익을 부담한다. 협력기한은 원칙적으로 3 년 이상, 5 년 후 청부업자를 재초청한다. 협력 기간 동안 보험 계약은 일 년에 한 번 체결할 수 있다. 계약을 조정해야 한다면 조정 절차를 엄격히 규범화해야 한다. 원칙적으로 최소 분담금 기준을 높이거나 분담금 비율을 낮춰서는 안 된다.
(2) 중병보험기금이 그해 실제 순배상률 (순배상률 = 배상액/총보험료) 이 90% 미만일 때 내년에는 자금 조달 기준을 더 이상 조정하지 않는다. 그해 실제 순지급률이 90% 이상에 달하고 계약 내용을 조정해야 할 경우, 다음 연도의 자금 조달 기준을 20% 이하로 조정할 수 있으며, 협력기간 동안 누적 증가폭은 40% 를 넘지 않는다. 확실히 상한선을 초과해야 하는 것은, 중병보험 청부기관을 확정하고 보험계약을 다시 체결해야 한다.
(3) 계약이나 기타 심각한 손해보험인의 권익을 위반한 행위로 인해 시 의료보험거래기관은 협의에 따라 일방적으로 협력관계를 해지하거나 조기 해지할 권리가 있으며, 관련 부서에 법에 따라 책임을 추궁하도록 제할 권리가 있다.
제 11 조 시급의료보험 경영기관과 중병보험 청부기관은 재정부에서 정한 재정비용과 채산방법에 따라 중병보험기금 관리를 엄격히 강화해야 한다. 중병보험기금은 시 의료보험관리기관이 계약약속에 따라 상업보험기관에 한꺼번에 할당한다. 상업보험기관은 지난달 지불한 중질의료비용을 20 일 (영업일 기준) 이내에 지정의료기관에 제때에 지급한다. 중병보험 청부업자는 중병보험 자금에 대해 별도로 회계하여 자금의 안전과 지불능력을 확보해야 한다. 중병보험기금 수입은 국가 규정에 따라 영업세를 면제한다.
제 12 조 모든 수준의 의료 보험 기관 및 지정 의료기관은 중병 보험 계약자가 중병 보험 청구 소프트웨어 개발, 데이터 표준 통합, 정보 상호 연결 실현, 중병 보험 계약자를 위한 중병 환자 진료 상황 파악, 검사 실시, 즉석 청구 창조 조건을 마련해야 한다. 각 지정 의료기관은 환급을 결산할 때 기본 의료보험과 중병보험의' 원스톱' 즉석 결산 서비스를 동시에 제공해야 한다. 외지 의료에 대해서는 각급 의료보험 경영기관과 중병보험 청부기관이' 원스톱' 즉석 결산을 제공하여 대중이 제때에 중병보험 서비스를 받을 수 있도록 해야 한다.
제 5 장 조직 이행 및 감독 관리
제 13 조 시 인민 정부는 중병 보험의 책임 주체이다. 시 인적자원과 사회보장국은 중병보험의 주체이다. 시급의료보험관리기관과 낙찰보험기관은 중병보험의 주체이다. 시감, 인적자원사회보장, 발전개혁, 위생계생, 재정, 민정, 감사, 금융사무소 등은 중병보험 회원단위이고, 연합감독팀은 중병보험감독주체이다. 현 (구) 인민정부 및 관련 부서는 각자의 책임에 따라 분류 및 구체적인 조직 실시를 책임진다.
제 14 조 각급 관련 부서는 모두 힘을 합쳐 보험 가입자의 합법적인 권익을 철저히 보호해야 한다.
(a) 도시 인적 자원 사회 보장 및 보건 계획 부서는 도시 및 농촌 거주자를위한 기본 의료 보험의 주무 부서로서 심각한 질병 보험에 대한 전체 프로세스 제어를 구현해야하며, 계약 요구 사항에 따라 서비스 품질 및 수준을 향상시키고 보험 가입자의 정보 보안을 유지하도록 상업 보험 기관을 감독하고 평가해야합니다.
(2) 시 재정부는 도시와 농촌 주민의 기본 의료보험 펀드를 이용하여 상업보험기관으로부터 중병보험을 구입하는 재무비용과 채산방법을 마련하여 펀드 관리를 강화할 책임이 있다.
(3) 시 감사부는 규정에 따라 중병보험기금 운영 상황을 감사할 책임이 있다.
(4) 시 민정 부서는 의료 구제와 중병 보험의 연계를 담당한다.
(5) 금융 감독 부서는 자격 심사, 서비스 품질 및 일상적인 업무 감독을 담당하고, 지급 능력과 시장 행위 감독을 강화하며, 상업 보험 기관의 위반 및 불공정 경쟁 행위에 대한 조사력을 높인다.
(6) 각급 의료보험 주관부와 중병보험 청부기관은 중병보험 분쟁 조정 메커니즘을 세워 중병보험 서비스 과정에서 발생하는 갈등과 문제를 제때에 해결해야 한다. 중병보험 청부업자가 심각한 위약이나 심각한 위반행위가 있는 경우, 시 의료보험관리기관이 제때에 성의학 개편 지도부에 보고하고, 전성 범위 내에서 통보하며, 통보된 중병보험 청부기관은 5 년 이내에 본 시에서 중병보험 입찰활동에 참여할 수 없습니다.
제 15 조 각급 관련 부서와 기관은 의료기관에 대한 감독 관리를 강화하여 의료 서비스의 질을 보장해야 한다.
(1) 보건계생 부서는 의료기관의 행동과 의료 서비스의 질에 대한 감독을 강화할 책임이 있다. 의료기관이 서비스 행동을 규범화하고, 합리적인 치료와 약을 복용하고, 의료비의 불합리한 증가를 통제하다.
(b) 심각한 질병 보험 계약자는 자신의 전문적인 장점을 활용하여 시장 메커니즘의 역할을 수행하고 인적 자원 및 사회 보장국, 보건 계획위원회 (국) 와 협력하여 관련 의료 서비스 및 의료 비용의 모니터링을 강화해야합니다. 모든 수준의 의료 보험 기관이 의료 비용 상환을 검토 한 후, 상업 보험 기관은 심각한 질병 보험료 지불을 검토 할 때 기금 계정의 위반 의료 비용을 확인하고 회수하며 실제 회수 금액의 10% 에 따라 보상합니다. 필요한 자금은 시, 군 (구) 2 급 재정 약정으로 해결됩니다.
(c) 지정 의료기관은 관련 진료 기술 규범을 시행하고, 진료 항목을 합리적으로 선택하고, 합리적으로 약을 사용하고, 카탈로그 외 의료비를 통제하고, 의료보험 제도 규정을 준수하고, 다단계 전진 제도를 시행하고, 중병보험 청부기관과 함께 검사와 감시를 실시하고, 법에 따라 관련 정보를 제공해야 한다.
제 16 조 각 의료 보험 기관 및 중병 보험 청부 상업 보험 기관은 정보 공개 제도를 수립해야 하며, 중병 보험 계약 내용, 자금 조달 기준, 초기 배상 기준, 배상 비율, 순배상률, 배상 절차, 결산효율, 연간 수지 상황 등을 정기적으로 발표해야 한다. 사회 감독을 광범위하게 받다.
제 17 조 시 의료 개혁 지도부는 중병보험의 전반적인 조정을 담당하고, 중병보험의 조율 추진 메커니즘을 확립하고, 중병보험의 정책 홍보, 여론 추적, 조정 서비스 및 감독 지도를 강화한다.
제 6 장 부칙
제 18 조 본 방법은 시 인적자원 및 사회보장국이 실시하여 해석을 책임진다.
제 19 조 본 방법은 발행일로부터 시행되며, 유효기간은 5 년이다.