진단시간 xxxx 년 x 월 x 일 직업병명은 부상부위 XXX 에 직업병명을 적는다 (직업병 진단증명서가 우선함). 예를 들어 진폐병에 종사하는 풍조공은 직업병 * * * 년 * * 일을 접한다. 부상 (첨부 페이지를 사용할 수 있음) 을 간략하게 설명한 후, 왕오우가 XXX (뭐? XXxX 년 xx 월 xx 일 x 시경, 당신은 XXX (뭐) 를 조작할 때 Xxxx 로 인해 실수로 어떤 (부위) 를 다쳤습니까? 어디로 치료를 보내야 합니까? (먼저 그곳으로 가서 치료하고, 다시 그곳으로 가서 진단합니다.) 직업병 환자의 경우 독신이라면 XXXXXX 년 XX 월 XX 일 XXXXXXXX (회사, 기업, 공장) 에서 근무할 것입니다. Xxxxxx 년 x 월 x 일, 신체검사, xxxx 검사, xxxx 시 질병통제센터 (직업병 진단기관) 에 의해 xxxx 로 진단됐다. (산업재해 근로자나 친족 의견) 신청 사항: 작성한 정보가 사실이며 산업재해 인정 신청을 합니다. 신청자 서명: 만약 당신이 독신이라면, Xxxx 년 xx 월 xx 일, 고용인의 의견: 제공된 상황은 사실이며, 당신이 산업재해를 신청하는 것에 동의합니다.