대련 도시 및 농촌 주민 의료 보험 클리닉 환급 정책 (2023 년 6 월 65438+ 10 월 1 시행)
성 전체 근로자의 기본 의료 보험 외래 보장 메커니즘을 확립하는 것에 대한 의견 (요정청 (2021) 39 호) 과' 성 전체 만성병 및 특수 질병 외래 보장 제도 규범에 관한 통지' (요의료 보험 (2022)/KLOC-;
I. 적용 범위
본 통지는 우리 시에서 보험에 가입한 주민의료보험에 적용된다.
둘째, 일반 외래 환자 조정
일반 클리닉에서 발생한 지정 의료기관 의료보험 정책에 부합하는 일반 외래 (급함) 의료비 (이하 일반 외래 의료비) 는 주민의료보험조정기금이 다음 기준에 따라 지급한다.
(1) 지불 기준. 특수 3 급 병원 (대련 의과대학 제 1 부속 병원, 대련 의과대학 제 2 부속 병원, 대련 도심병원, 대련 대학 부속 중산병원, 하동 포함), 기타 3 급, 2 급, 1 급 병원 (규정에 따라 등급을 매기지 않은 지역사회 보건 서비스 센터, 병원 등 의료기관, 1 급 병원 표준에 따라 시행, 하동) 성인 가입자의 연간 누계 지급기준은 각각 1000 원, 700 원, 300 원, 150 원입니다. 감염병, 정신질환전문병원에서 발생한 일반 외래 의료비, 주민의료보험조정기금 연간 누적 지급기준은 150 원으로 통일됐다. 규정에 따라 일반 외래 클리닉 조정 기금으로 상환된 개인 자체 지불용은 보험인의 일반 외래 클리닉 조정 연도부터 지급기준에 포함되지 않는다.
(2) 분담금 비율. 보험 가입자는 3 급 (특수 3 급 및 기타 3 급 포함), 2 급 및 1 급 병원에서 발생한 일반 외래 의료비로 주민 의료 보험 조정 기금 지불 비율은 각각 50%, 55%, 60% 였다. 감염병 및 정신질환 전문병원에서 발생한 일반 외래 의료비는 주민의료보험조정기금이 60% 를 균일하게 지급한다.
(3) 지불 한도. 보험인원이 발생한 일반 외래 의료비, 주민의료보험조정기금 연간 지급한도는 500 위안이다.
(4) 우대. 가입자는 기층의료기관 가정의사와 업그레이드 서비스 가방을 계약하고, 기층의료기관에 가서 진료를 받으면 주민의료보험조정기금 지불 비율이 5% 포인트 높아졌다.
셋째, 외래 환자 만성병 및 특수 질병
(1) 치료 정책. 의료 보험 정책 범위 내에 있는 지정 의료기관의 외래 치료 만성병 및 특수 질병으로 인한 의료 비용은 외래 만성병 및 특수 질병 보장 범위에 포함됩니다. 우리 시의 외래 만성병, 특수질병목록, 대우향유기한, 대우수준은 규정에 따라 집행됩니다 (첨부 1). 성 내 일부 만성병 및 특수 질병비용 보장 범위는 랴오닝 () 성 규정에 따라 집행된다 (첨부 2). 의료보험이 별도로 정산한 고부가가치 약품은 외래 만성병 및 특수 질병의 범위에 포함되지 않는다.
보험 환자는 만성병 및 특수 질환에 대한 다양한 외래 진료를 동시에 받을 수 있지만, 동일한 질병 범주에서 둘 다 가질 수는 없습니다. 만성병 및 특수 질환에 대한 외래 진료 통합 치료와 일반 외래 진료 통합 치료가 모두 가능합니다. 외래 진료비는 한 번의 치료로만 지불할 수 있다. 보험 가입자는 외래 만성병 및 특수 질병 대우를 즐겼으며, 그해 최대 지불 한도는 월별로 계산됐다. 외래 만성병 및 특수 질병의 연간 최대 지급 한도는 기본 의료 보험 및 보충 의료 보험의 총 지급 금액입니다. 입원 기간 동안 발생한 투석 관련 비용은 입원 비용에 포함돼 입원 기준에 따라 상환한다.
(2) 대우 향유 기한. 외래 만성 특수질환 치료기간이 만료되어 치료자격 향유를 중단하고 치료를 계속해야 하는 사람은 다시 인정을 신청해야 한다. 만성 및 특수질환 환자의 치료 기간은 장기 또는 5 년이며, 이후 24 개월 연속 규정 준수 의료비가 발생하지 않은 것으로 확인돼 치료 자격을 정지한다.
(3) 취급 서비스. 참보인원은 임상검사를 거쳐 확인한 후에야 외래 만성병 및 특수 질병 대우를 받을 수 있다. 시 의료보장서비스센터는 성 전체의 통일된 외래 만성병 인정 기준과 처리 서비스 절차에 따라 질병 인정, 의료 결산 등의 서비스를 처리할 책임이 있다.
(4) 투석 결산법. 주민의료외래진료 투석점 의료기관과의 결산 방법은 직공 의료보험 관련 관리 규정에 따라 집행되며 주민의료보험조정기금은 매달 1 인당 6000 위안을 도맡아 한다.
넷. 기타 사항
(1) 대우가 합병되다. 고혈압과 당뇨병 외래 환자의 주민의료보험은 보류되어 계속 시행될 것이다. 외래 만성병 및 특수 병종 범위에 포함되지 않고, 원외규정 병종, 외래 지정 공급약, 응급구조, 퇴원치료를 일반 외래 종합치료로 통합하여 통일비용 보장을 실시한다. 이 가운데 원외래에서 규정한 제 1 종 질병 (정신분열증 제외) 과 만성심부전병 대우를 받는 보험인원으로 인정되어 질병 과도대우를 받는 것으로 확인됐다. 일반 외래 연간 지급한도는 2000 원으로 높아졌다.
(2) 외지에서 진료를 받다. 외지의 장기 거주 규정에 부합하는 주민의료보험 가입자는 신고된 장기 거주지에서 본 시 대우 기준에 따라 일반 외래 진료 조정과 외래 만성병, 특수질병 대우를 받는다. 주민 의료 보험 가입자는 임시로 외지에서 치료를 받고, 의료지에서는 주민 의료 보험의 일반 외래 진료를 받지 않고, 외래 만성병 및 특수 질병은 본 시의 대우 기준에 따라 대우를 받는다. 보험 가입자는 외지에서 투석치료를 하는 사람은 매달 6000 위안의 한도에 따라 상환한다.
(3) 기타 상황. 가입자들이 인터넷 의료처방전 유통약국에서 약품을 배송할 때 주민의료보험조정기금 지급기준은 처방을 발행한 지정의료기관 등급에 따라 결정된다. 피보험자가 지정 인터넷 의료기관에서 발생한 외래 의료비와 오프라인 외래 의료비의 합집합 계산, 주민의료보험조정기금 지급기준은 지정 인터넷 의료기관이 지원하는 실체 지정 의료기관 수준에 따라 결정된다. 보험 가입자는 중도에 일반 외래 진료의 전반적인 대우를 받는 것으로, 지불 기준과 지불 한도는 연간 기준에 따라 집행된다.
(d) 집행 시간. 본 통지서는 2023 년 6 월 1 일부터 시행됩니다. 대련시 의료보장국 (19 호 [2065438]), "다롄시 의료보장국" (2020 년 42 호) 대련시 의료보장국 만성 심부전 (NYHAII 이상) 진료기준 및 지정 의료기관 관련 문제에 대한 통지' (대의료보험 [2020] 45 호),' 대련시 의료보장국' (대련시 의료보장국) 은 악성 종양 조정 등 외래 질환 진료 시간에 대한 통지 (대의료보험 [2020] 46 호) 대련시 의료보장국 중증 요독증 환자 외래 투석치료 의료보험 지급기준 조정 통지 (대보발 [2020] 70 호),' 대련시 의료보장국' (대보발 [2020]103 호) 대련시 의료보장국은 외래 응급 구조의료보험 지불에 관한 통지 (1 1 1 호) 와 대련시 의료보장국이 우리 시의 결핵 예방 의료보장에 관한 통지 (1/KLOC) 를 잘 하고 있다. 대련시 의료보장국은 혈우병 클리닉 의료보험조정기금 연간 지급한도 조정 통지 (50 번 [202 1]),' 대련시 의료보장국 악성 종양 클리닉 내분비치료 의료보험 지급 관련 문제 통지' (54 번 [202 1]) 를 발표했다.
첨부 파일:
1. 주민 의료 클리닉 만성병 및 특수 질병 치료표
2. 일부 질병 비용 보장 범위 (재판)
대련 의료 보장국
65438+2022 년 2 월 2 일
(이 작품은 공개적으로 발표된다)
액세서리 1
액세서리 2
주민 의료 보험 외래 만성병 및 특수 질병 치료 표
일부 질병 치료 보장 범위 (재판)
I. 악성 종양
1. 악성 종양의 방사선 치료, 화학요법, 내분비치료, 진통치료의 보장범위에는 보조치료가 포함돼 있으며 방사선 치료, 화학요법자는 내분비, 진통치료, 내분비치료를받는 사람은 진통치료를 받을 수 있다.
2. 악성 종양 보조 치료에는 외래 클리닉과 악성 종양 (일부 양성 종양 포함) 진료와 관련된 약품, 진료 프로그램 (검사, 검사) 및 의료 소모품이 포함됩니다. 약품에는 국가 의료 보험 약품 목록의 양약과 중성약이 포함된다. 양약은 장외 영양액 (주사제, XB05BA) 약품을 함유하지 않지만 중성약은 약품 카탈로그 (분류 코드 ZC) 에 있는 약품으로 제한된다. 의료보험 지급 약품은 반드시 국가 의료보험 약품 목록의 제한 범위에 따라 엄격하게 집행해야 한다.
둘째, 투석
1. 혈액 투석: 일반 혈액 투석 (HFHD 및 LFHD), 혈액 투석 여과 (HDF) 및 혈액 관류 (HP) 포함.
2. 복막 투석: 자동 복막 투석과 지속적인 비침상 복막 투석을 포함한다. 복막 투석은 체외 단관과 복막 투석액을 대신한다.
3. 보조 약물의 범위
(1) 의료 보험 카탈로그에서 투석 (또는 신장 기능 부전) 환자가 사용하는 약물 (예: XA 12 미네랄 보충제, 칼슘인 대사 조절제 등) 을 제한한다. ) 및 투석 (또는 신부전) 으로 제한된 기타 약물;
(2) 의료 보험 카탈로그에서 투석 (또는 신장 기능 부전) 환자에게 적용되는 약물: 예를 들면 XB03 항빈혈제, XB0 1AB 헤파린제, 칼륨감소제, 비타민 D 및 그 유사물 (골화트리올 등) 이다. ), XC02 항 고혈압제 및 기타 일반 또는 필수 약물.
4. 진단 및 치료 프로젝트
투석 (또는 신장 기능 부전) 치료에 필요한 다음과 같은 의료 서비스 및 정기 검사 항목을 포함하되 이에 국한되지는 않습니다.
혈액 투석 및 복막 투석;
종래의 혈뇨, 혈당, 혈지, 혈뇨산, 혈전해질, 간 기능, 신장 기능, 갑상방선 호르몬, 철지수 (철단백질, 혈청철 등) 를 측정한다. ), c 반응성 단백질, 심전도, 심 초음파; 복막 균형 실험 및 투석 관련 임상 모니터링 및 기타 프로젝트.
간염 바이러스 표지자, 인간 면역 결함 바이러스 항체, 매독혈청학 지표 등 전염병 검진.
5. 의료 재료 및 일회성 소모품: 의료 보험 지불 범위 내에서 별도로 청구할 수 있는 투석관, 파란 클립, 요오드복 모자를 포함한다.
6. 삼보 지역 지정 의료기관에서 투석하는 경우, 지정병원 환자의 병세에 따라 한 달에 한 번 이상 외래 혈액 투석 필터를 제공하고, 고통 투석 횟수를 점진적으로 늘려야 한다. 보조약품과 의료 소모품 비용은 원칙적으로 매월 투석총 비용의 적정 범위 (25% 이하) 내에서 통제되어야 한다. 투석비 범위에 포함되지 않은 규정 준수 비용은 규정에 따라 일반 외래 진료 지급 범위에 포함될 수 있습니다.
셋째, 장기 이식 거부 치료
심장, 간, 폐, 신장, 골수 등 장기 이식, 소장, 췌장, 췌도, 조혈 줄기세포의 거부 치료를 포함한다. 보장 범위에는 주로 의료 보험 목록 내에서 장기 이식만을 제한하는 항배이약 등 필요한 양약과 정기 검사 검사 검사 프로그램이 포함된다.
장기 이식 후 거부 반응에 대한 약물: XL04AA 선택적 면역 억제제 및 XL04AX 기타 면역 억제제를 포함하되 이에 국한되지 않습니다.
기타 필수 약물: 호르몬 등.
검사 프로젝트: 순환포자소 혈약 농도 모니터링, FK506 혈약 농도 모니터링, 혈례, 혈당, 혈지, 요산, 응고, 혈액 분석, 신장 기능, 간 기능, 간염 바이러스, 초색 도플러, 가슴 등.
넷. 재활 치료 (미성년자)
시력 장애 재활 치료, 청력 장애 재활 치료, 언어 훈련, 편마비 사지 종합 훈련, 뇌성 마비 사지 종합 훈련, 척수 손상 종합 훈련, 운동 치료 장비 훈련, 삼키는 기능 장애 훈련, 인지 감각 기능 장애 훈련, 균형 훈련, 운동 요법, 조작 요법, 한의학 침술 마사지 요법 및 관련 평가 의료 서비스를 포함한다. 구체적인 범위는 다음과 같습니다.
성 내 진료 프로그램 코드 3 1 15 에 대한 정신병량표 테스트, 정신질환별 검사, 정신병치료 340 1 물리치료, 3402 재활치료, 43 침술, 44 뜸, 45 마사지 치료.