(1), 진료 기록이 큰 경우 각 진료 기록은 이름과 진료 기록 번호의 연속 페이지에 작성해야합니다.
(2), 외래 환자 의료 기록은 청흑색 펜 또는 비로스로 작성해야 하며, 필체는 선명하고 깔끔해야 하며 변경해서는 안 됩니다.
(3) 환자는 방문 시마다 외래 진료 기록을 작성해야 합니다. 첫 번째 의무 기록은 진료과를 처음 방문했을 때 작성해야 하며, 외래 추적, 후속 조치, 투약 기록은 후속 의무 기록의 요건을 충족해야 합니다.
(4) 첫 진료 기록에는 날짜, 검사자, 주요 증상, 현재 병력, 과거 병력, 다양한 양성 징후 및 중요한 음성 징후, 진단 또는 진단에 대한 인상, 치료 조언, 의사의 서명이 포함되어야 합니다. 문구는 간결해야 합니다. 의학 용어는 필수입니다.
(5) 각종 검사 의뢰서 및 실험실 검사는 필요에 따라 항목별로 작성해야 합니다. 되다?) 읽기 쉽게 작성하고, 검사 항목과 결과를 의무기록에 기록해야 합니다.
(6) 진단서 및 병가 증명서는 복사하여 의무 기록에 기록해야 합니다.
(7) 외래에서 3 회 진단이 불가능한 경우, 치료 의사는 가능한 한 빨리 진단 및 치료 문제를 해결하기 위해 상위 수준의 상담 또는 외래 상담 및 토론 또는 입원 치료를위한 입원을 제안해야합니다. 상급 의사에게 의뢰한 모든 사항, 상급 의사의 검사 과정 또는 지시 사항은 의무기록에 기록해야 합니다.
(viii), 환자 또는 그 가족이 해당 질환과 관련된 사항을 기록해야 합니다.
(ix) 외래 환자에게 침습적 검사 또는 외과적 치료가 필요한 경우, 환자와 그 가족은 사전 동의서에 서명해야 합니다.
(j), 한약 처방명에는 총량과 각 정제(가지)의 용법 및 용량을 명시해야 합니다. 처방은 의무기록의 의학적 조언과 일치해야 합니다.
둘째, 외래 진료 기록 작성의 기본 목서식
(1) 진료 날짜, 진료과.
(2) 주호소, 현재 병력,
(4) 과거 병력,
(5) 신체검사 및 전문의 정보,
(6) 보조 검사 결과,
(7) 진료기록 오른쪽 하단에 진단명 또는 진단 소견을 작성하는 것이 좋습니다.
(8), 진단 및 치료 의견,
(9) 의사의 서명.
셋째, 첫 번째 상담 의료 기록 요구 사항
(1) 일반 항목 : 환자의 연, 월, 일 (질병 기록의 특정 시간에 따라), 주제, 성별, 연령을 입력해야합니다.
(2)주요 불만 사항: 환자의 주요 증상 및 방문 기간. 개선이 필요합니다.
(3)과거력:이번 방문에 대한 환자의 주요 병력에 대한 포괄적인 기록. 주요 증상 및 징후의 발생, 특징 및 경과, 수반되는 증상, 발병 이후 다른 병원에서의 상담 및 치료, 그 결과 등이 포함되어야 합니다. 클리닉에 오신 이유는 무엇인가요? 집중력과 특성화가 필요합니다.
(4)과거력: 해당 질환과 관련된 다양한 계통의 질병을 기록합니다.
(5)신체검사:일반적인 상태, 혈압, 표재성 림프절, 심장, 폐, 간, 비장 등을 예시할 수 있습니다. 주요 불만과 관련된 일상적인 신체 검사는 생략할 수 없습니다.
(6), 진단 :
1, 임상 진단의 작성은 한약 진단의 전체 이름을 작성하기 위해 명확하게 진단되었으며, 특정 임상 병리학 적 분류도 작성해야합니다.
2. 진단이 명확하지 않은 경우 증상 진단을 작성해야하며 다음에는 임상 진단 가능성을 먼저 고려해야합니다.
(vii), 치료 소견 :
1, 각종 검사실 검사 및 영상 항목 기록,
2, 각종 치료 조치 기록,
3, 처방전에는 약품명, 총 용량 및 용법을 기록,
4. 진단서 등 기타 진단서를 발급받은 경우 그 내용을 복사하여 의무기록에 기록,
5. 환자에 대한 중요한 주의사항을 기록한다.
6. 적시에 진찰을 요청할 필요가 있는 경우, 진료과 의사는 진찰 후 검사 및 치료 의견을 즉시 기록하여 진료기록부에 기재한다.
(viii), 의사의 서명, 의사는 신원을 확인할 수 있는 성명을 서명해야 합니다.
넷째, 후속 진료 기록 요구 사항
(1) 일반 항목: 방문 날짜 및 대상.
(2) 불만 사항: 간단한 주요 불만 사항. 진단명이 명확하고 재방문인 경우 주호소란에 기재할 수 있습니다.
? 병력이 이전과 동일합니까?
(3) 현재 병력: 치료 효과 및 상태 변화를 중점적으로 기록합니다.
(4)신체검사:상태 변화에 따라 필요한 신체검사를 기록합니다.
(5)보조 검사:양성 및 중요한 음성 검사 결과를 기록에 기록합니다.
(6)진단:변화가 없는 경우에는 간략히 기술하고, 의사의 변경이나 변경이 있는 경우에는 즉시 진단을 기록합니다.
(7), 치료 :
1, 침습적 검사의 경우 외래 수술 환자는 다음을 갖추어야합니다 :
(1), 환자 및 가족의 사전 동의 및 서명;
(2), 일상적인 수술 전 검사 완료;
(3), 수술 기록 또는 수술 기록의 침습적 검사가 있어야합니다.
2. 리유는 첫 번째 의료 기록을 요청했습니다.
(8) 의사의 서명: 의사는 자신의 식별 가능한 전체 이름에 서명해야 합니다.
외래(응급) 의료 기록 작성 방법에는 주로 환자의 이름, 성별, 나이, 근무 단위 또는 주소, 약물 알레르기 병력, 병력 기록, 실험실 검사(검사 보고서), 의료 영상 데이터가 포함됩니다.
1. 환자의 이름, 성별, 생년월일, 인종, 직업, 주소, 근무 부서, 약물 알레르기 병력을 기입합니다. 의사를 방문할 때마다 섹션, 연도, 월, 일로 기록해야 하며, 기록은 간결하고 집중적으로 작성해야 합니다.
2. 환자의 간단한 병력 및 징후(양성 징후 및 필요한 음성 징후), 검사 항목, 검사 결과, 예비 진단, 약물 이름, 용량 및 사용법, 입원, 수술, 상담, 의뢰, 보호 관찰 유지, 휴식 및 치료를 위한 귀가 등 치료 권장 사항을 기록합니다. 추적 관찰이 필요한 경우 추적 관찰 시기, 추적 관찰 내용 및 담당 의사가 주의해야 할 사항을 기재해야 합니다.
3. 추적 진료 기록은 상태의 변화와 진단 및 치료의 효과에 중점을 둡니다. 방문 시간, 진료과, 불만 사항, 과거력, 필요한 신체 검사 및 보조 검사 결과, 진단 및 치료 조언, 의사의 서명을 포함합니다. 초기 진단은 상담 당일 또는 1~2회의 후속 방문을 통해 결정해야 합니다. 현재 진단이 어려운 경우 다음과 같은 증상을 임시로 진술할 수 있습니다. 진단(검사) 대상 발열? 등
4. 응급, 중증 또는 중환자를 진료한 경우에는 방문 시간을 분 단위까지 기록해야 합니다. 간단한 병력과 중요한 징후 외에도 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 의식 상태, 진단 및 구조 조치도 기록해야 합니다. 효과가 없는 외래 소생술 후 사망한 환자의 경우 소생술 과정, 사망 시간 및 사망 진단을 기록해야 하며 소생술 기록은 사망 후 6시간 이내에 완료해야 합니다.
5. 외래 진료 기록 작성, 주치의가 기명 서명 또는 소정의 도장을 날인해야 하며, 모든 외래 진료 기록은 진료 시 작성해야 합니다.
6. 외래(응급) 진료기록부는 최초 진료과목의 주치의가 작성해야 합니다. 다른 관련 진료과에 자문 또는 의뢰를 요청할 필요가 있는 경우, 최초 진료과 주치의는 외래(응급) 의무기록에 명확히 기재하고 관련 의뢰서 또는 자문신청서를 발급해야 합니다. 환자의 거동이 불편하거나 위중한 상태인 경우, 1차 진료과에서 관련 진료과 의사를 초빙하여 상담 또는 진찰을 실시하고, 외래 진료기록부에 상담 및 진찰 결과를 기록하고 진단 및 치료 의견을 제시해야 하며, 1차 진료과에서 환자를 적절히 처리하기 위해 시행합니다.
7. 인턴이 작성한 외래(응급) 의무기록은 지도교수의 검토와 서명을 받은 후 효력이 발생한다.
외래진료기록 이름:XXX 성별:남 나이:45 민족:한족 직업:간부 주소:XX시 XX동 XX번지
과목:일반 내과
초진기록
Xxxx XX월 XX8
3년간 재발성 상복부 통증, 3개월간 악화됨.
1996년 7월부터 식사 전 상복부에 모호한 통증이 자주 느껴졌는데, 대부분 식습관 불량으로 인한 것이었다. 그것은 산 삼킴, 과민성 및 식욕 부진을 동반했으며 식사 후에 완화 될 수있었습니다. 발열, 황달, 피 구토 및 검은 변의 병력이 없습니다. 지난 3개월 동안 잦은 발작, 불규칙한 통증, 통증 빈도 증가로 악화, 식사 후 완화되지 않음.
과거에는 간이나 위장 질환의 병력이 없이 건강했습니다.
신체 검사 :p 75 박동 / 분, 혈압 120/80 mmHg (16/10.7 kPa), 공막의 황변 없음, 쇄골 상 림프절이 만져지지 않음, 상복부 중앙의 가벼운 압통, 머피 징후는 양성, 종괴가 만져지지 않음, 이동 혼탁이 없음, 장음은 정상이었다. 복통의 예비 진단을 위해 경영진을 조사해야 합니다.
1. 분변 잠혈 검사 1. 미만성 위염
2. 위 및 십이지장 궤양의 위 내시경 검사
3. 담낭 초음파 검사 2. 만성 담낭염 4. 라니티딘 0. l5BidX7d
의사 서명 : xxx
추적 기록
xxxx 월 xx, xxx
p >병력은 이전과 동일합니다. 약물 치료 후 증상 감소, 식욕 약간 증가, 위산 역류 흡인 감소, 전보다 기운이 좋음. 신체 검사 : 공막이 노란색이 아니며 복부가 부드럽고 평평하며 상복부 압력이 있습니다.
음성 대변 잠혈, 위 내시경 검사에서 만성 표면 부비동 염증, 담낭 초음파가 정상 범위로 나타났습니다. 진단 위염
처리 :
1. 라니티딘 0. lSBidx 14d 2. 가스트로플렉스 lOmgTidX 14d.
3. 구조의 비밀 칼륨
의사의 서명 : xxx
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