의료 기록을 직접 작성하는 방법
질문 1: 좋은 의료 기록을 작성하는 방법은 무엇입니까? 사례를 작성할 때 다음 사항에 주의해야 합니다.
1. 객관적이고 진실해야 합니다
먼저 객관적인 진실이란 설명하는 내용이 객관적인 사실로 요약되어야 함을 의미합니다. 실제 임상에서 접하는 환자의 경우, 자신의 증상을 설명하기 위해 사용하는 일상용어는 표준 의학용어가 아니며, 둘째, 의학용어를 사용한다고 해서 환자가 그 의미를 이해한다는 의미는 아니다.
가장 전형적인 상황은 소위 '실신' 환자입니다. 진단의 첫 번째 단계는 항상 실신이 있는지 확인하는 것입니다. 여기서 증상에 대한 객관적인 설명은 의사가 정의해야 합니다. 의료 기록을 작성하면 환자는 현기증, 현기증 및 실신의 차이를 이해할 수 없습니다. 또 다른 예는 설사입니다. 환자가 설사가 있다고 말하면 의사는 질문을 통해 진단을 요약해야 합니다. 아니면 혈변이 더 많은가요? 빈도, 수분 함량, 점액 유무, 고름 및 혈액 유무, 소화되지 않은 음식 유무, 색상 등에 대해 추가 조사가 필요합니다.
환자에게 질문할 때는 다양한 환자들과 소통할 수 있는 일상 언어를 사용해야 한다. 글쓰기에 있어서는 동료 간의 소통, 글의 언어, 형식이 있어야 한다.
반면에 객관적이라는 것은 사실을 잘못 해석하지 않는다는 것을 의미합니다. 흔히 발생하는 상황은 후배 의사나 인턴이 환자에게 병력을 물을 때 환자는 대답을 이해했다고 가정하지만, 다른 의사(종종 상사)가 질문하면 결과가 좋지 않은 경우가 발생하는 것입니다. 또 다른 것입니다. 객관성과 진실성을 확보하는 간단한 방법은 환자가 병력을 설명한 후 이를 반복하여 자신의 이해에 문제가 있는지 확인하는 것입니다.
또 하나의 매우 흔한 비객관적인 상황은 의무기록을 작성할 때 병력에서 누락된 부분을 발견한 후, 환자의 신뢰를 잃을까 봐 또는 간호사와 간호사들에게 신인 취급을 받을까 봐 두려워서 조작하는 것이다. 상사님, 특히 설명할 때 저는 부정적인 증상이 있을 때 항상 제가 착각한 게 아니라고 생각합니다. 그러나 사실 이것이 진지하고 우수한 의사에게 훈련을 받는 것이 가장 쉬운 이유 중 하나입니다.
2. 구체적이고 자세하게 설명하세요.
이것은 모든 측면에 영향을 미칩니다. 위에서 논의한 설사의 예를 들어보겠습니다. 설사인지 여부를 명확히 하는 것 외에도 복통, 메스꺼움, 구토가 어떻게 발생했는지 계속 질문해야 합니다. ? 저절로 완화될 수 있나요? 치료가 끝났나요? 발열이 동반되나요? 사례 작성 시 상담 과정에서 얻은 정보의 세부 수준은 진단 및 감별 진단에 큰 의미를 갖습니다. 믿기지 않는다면 다음 내용을 살펴보세요.
가슴 통증을 예로 들어보자. 심장내과 병동의 경우 외래 진료소에서 관상동맥질환 검사를 받는 경우가 많다. 그런데 문제는 제가 작성한 진료기록부가 상세하지 않아서 아무 문제가 없다고 생각했는데 응급실에 가보니 다 드러났습니다.
관상동맥심장질환의 진단은 전적으로 병력을 바탕으로 내릴 수 있으며, 상담이 기본이다. 통증의 위치와 성질은 여러 가지로 설명되는데, 발병 패턴, 경감 특성, 시간에 따른 증상의 패턴 등이 모두 원인 판단에 영향을 주지만, 이를 잊어버리면 자연스럽게 놓치게 됩니다. 외래 진료소에 갈 때 대상 포진, 가슴 근육 질환 등을 접하게 되면 좌상은 종종 잘못 진단됩니다.
또한, 명백히 관상동맥심장병이라 하더라도 발작의 빈도와 기간 등의 세부사항이 최종 진단과 위험 계층화에 직접적인 영향을 미친다. 류마티스내과 및 면역학과의 경우 동반 증상이 누락되면 질병 진단이 수정될 수 있습니다. 교과서에 있는 의무기록 양식을 따르는 것이 안전하지만, 원리를 이해하지 못하고 실수하지 않는다면, 묻고 쓰여진 모든 세부 사항의 의미를 알 수 있는 탄탄한 임상 지식을 갖게 되는 것은 점점 더 게으르게 될 것입니다. 구체적으로 다루어야 합니다.
약물도 마찬가지다. 우선, 치료 약물에 대한 반응은 성가신 결핵과 같은 질병의 진단을 위한 중요한 기초이며, 특히 신증후군 및 자가면역 질환 환자의 경우 환자의 상태에 대한 판단, 이에 대한 치료 반응이 있습니다. 글루코코르티코이드, 투여 사건의 감소 및 이전 면역억제제에 대한 반응은 입원 후 약물 선택에 중요합니다.
마지막으로 각 과목에는 표준 템플릿 이상의 내용이 포함되어 있으며 의료 기록을 작성하는 모든 의사와 의과대학생은 각 과학에서 성공할 수 있도록 이를 세심하게 보완해야 합니다. 예를 들어 DM의 주요 및 경미한 혈관 합병증, 말초 자율신경 합병증에 대한 내분비 관련 내용, 류마티스 내과 및 면역학과의 다양한 관절에 대한 설명, 이차성 고혈압 환자의 관련 증상에 대한 문의 등이 있습니다.
3. 고도로 정제하라
너무 장황한 의료 기록은 의료 기록의 핵심을 한 줄씩 찾아보아야 하는 독자들에게는 고문일 뿐이다.
때때로 주된 증상만으로도 환자가 어떤 질병을 앓고 있는지, 얼마나 오래 지속되었는지를 다른 사람에게 알릴 수 있습니다. 예를 들어, 15년 동안 기침과 쌕쌕거림이 반복되었고, 2일 동안 호흡곤란으로 악화되었습니다. 이것이 주요 불만 사항입니다. 주요 불만 사항은 구체화되어야 하며 구두점은 초과할 수 없습니다... >>
질문 2: 완전한 사례 의료 기록을 작성하는 방법에는 첫 번째 의료 기록과 입원기록부, 퇴원기록부, 질병경과기록부, 수술기록부 등이 있습니다. 의무기록 작성이란 의료진이 상담, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등의 의료활동을 통해 관련 정보를 얻고, 이를 요약, 분석, 정리하여 의료활동기록을 작성하는 행위를 말한다. 의료 기록 작성은 객관적이고, 진실되고, 정확하고, 시의적절하고 완전해야 합니다. 입원환자 의무기록은 청검정색 잉크나 카본잉크로 작성해야 하며, 외래(응급) 의무기록 및 복사가 필요한 자료는 파란색 또는 검정색 유성볼펜으로 작성할 수 있습니다. 진료기록부는 명확한 필체, 정확한 표현, 부드러운 문장, 정확한 구두점을 사용하여 깔끔하게 작성되어야 합니다. 필기 중 오타가 발생한 경우 이중선을 사용하여 오타를 표시해야 하며, 원본 필기체를 은폐하거나 제거하기 위해 긁기, 풀칠, 코팅 등의 방법을 사용해서는 안 됩니다. 수련의료인과 수습의료인이 작성한 의료기록은 본 의료기관에서 합법적으로 활동하는 의료인이 검토, 수정 및 서명해야 합니다.
질문 3: 개인의 진료기록을 확인하는 방법은 먼저 자신을 진료한 의사를 찾아 병원 진료기록실에 신청서를 작성하고 진료기록부 사본을 만들어 달라고 하면 됩니다. 이것은 비교적 간단합니다. 일반적으로 의사가 이를 제공하므로 기다리기만 하면 됩니다. 또 다른 방법은 병원의 진료기록실에 직접 가서 입원 당시의 진료기록부(또는 진료기록번호)를 기준으로 진료기록부를 조회하여 진료기록실에서 출력하여 가져가는 방법도 있습니다. 본인 사진을 찍어야 합니다.
질문 4: 진료기록부 작성 방법은 입원 진료기록부와 외래 진료기록부로 나뉘는데, 외래 진료기록부라면 어떤 것을 작성하고 싶은지 모르겠습니다. 간단합니다. 의학을 공부하는 친구를 찾아 병원에 가서 진료기록부를 사세요. 입원진료기록부를 통과하면 안 된다고 조언합니다. 믿지 마시고 병원 화장실 벽에 가보시면 한 번 아실 겁니다. 사례 목록 작성 방법
1. wps 소프트웨어를 열고 "새로 만들기"를 클릭한 후 필요에 따라 다른 형식(단어, 표)을 선택하세요.
2. 기록', 검색을 클릭하시면 '사례', '의료기록'에 대한 다양한 템플릿을 보실 수 있습니다.
3. 필요에 따라 템플릿을 선택하고 '무료'와 멤버십을 주의 깊게 구분하세요.
4. 작성하려는 정보를 열고 입력하세요.
5. 입력 후 '파일' - '저장'을 클릭하여 컴퓨터에 저장하세요. 전자 의료 기록 템플릿을 만드는 방법은 무엇입니까?
듀오테 소프트웨어 사이트 완왕 전자의무기록에 템플릿이 많이 있는데 '템플릿 관리'에 의료기록 템플릿이 숨겨져 있어서 기분이 꽤 좋아요.