신청자: 대xx, 여자, 한족, 주소: 연락처전화:
피청구인: 주소:
법정대표인:
요청사항:
수광시 노동보장국 요청
사실과 이유:
2xx 년 7 월 8 일 9 시쯤 xx 회사 xx 공장에서 일하다가 동료 xx 의 가위에 오른쪽 팔뚝 손목을 다치는 등 통증이 심하고 출혈이 멈추지 않아 움직일 수 없어 부상이 심했다. 당시 일자리는 골반 등급 절단 가금류 작업에 속하고, 직위는 골반 등급 직종에 속한다. 사고 발생 후, xx 를 대신하여 신속하게 병원으로 이송되어 치료를 받았다. < P > 입원 기간 * * * 의료비 xx 위안 지출, 단위는 이미 전부 상환되었다. < P >' 산업재해보험조례' 규정에 따르면, 특별히 귀 국에 신청인의 부상에 대한 조사를 실시하고 법에 따라 산업재해로 인정했습니다.
이 (가)
xx 노동사회보장국
신청자 XXXX
2xx 년 x 월 x 일
2, 양식 작성 설명:
1, 펜이나 서명펜으로 기입하면 글씨가 깔끔합니다.
2, 신청자는 고용인 단위로 홈페이지 신청자에 단위 공인을 찍는다.
3, 상해부위 1 란에 상해를 입은 특정 부위를 기재합니다.
4, 진단 시간 열, 직업병자, 직업병 확진 시간에 따라 작성 부상을 당하거나 사망한 사람은 초진 시간에 따라 기입한다.
5, 상해를 간략하게 기술한 후 사고 발생 시기, 장소, 당시 하던 일, 상해의 원인, 상해의 부위 및 정도를 명시해야 한다. 직업병 환자는 어느 부서에서 어떤 유해 작업에 종사하는지, 시작 및 종료 시간, 확진 결과를 밝혀야 한다.
6, 신청자가 산업재해 인정 신청을 할 때 상해를 입은 근로자의 주민등록증을 제출해야 합니다. 의료기관에서 발행한 직공이 상해를 입었을 때 초진 진단 증명서 또는 직업병 진단을 법에 따라 부담하는 의료기관에서 발행한 직업병 진단 증명서 (또는 직업병 진단 감정서); 직공이 부상을 당하거나 직업병을 진단할 때 고용인과의 노동, 고용 계약 또는 기타 노동, 인사관계가 존재한다는 증거. < P > 다음과 같은 경우
(1) 직원 사망, 사망 증명서 제출
(2) 근무시간과 직장 내에서 업무의무 수행으로 폭력 등 의외의 피해를 입은 경우 공안부의 증명서나 기타 관련 증명서를 제출한다.
(3) 공사 외출 중 업무상의 상해나 사고 행방이 알려지지 않은 경우 공안부의 증명서나 관련 부서의 증명서를 제출한다.
(4) 출퇴근길에 본인 주된 책임이 아닌 교통사고나 도시궤도교통, 여객운송페리, 기차사고로 피해를 입은 경우 공안기관 교통관리부 또는 기타 관련 부서의 증명서를 제출한다.
(5) 근무시간과 일자리, 돌발 질병 사망 또는 48 시간 이내에 구조무효로 사망한 경우 의료기관의 구조증명서를 제출한다.
(6) 긴급 구호 등 국익, 공공 * * * 이익 활동 중 피해를 입은 경우 민정 부서나 기타 관련 부서의 증명서를 제출한다.
(7) 전쟁, 공무부상으로 불구가 된 전업, 제대군인, 낡은 부상이 재발한 경우' 혁명장애군인증' 및 노동능력감정기관이 낡은 부상재발에 대한 확인을 제출한다.
7, 신청사항 란은 상해를 입은 직원이나 가까운 친족, 노조조직이 산업재해인정 신청서를 제출하고 서명을 해야 한다.
8, 고용인 단위 의견란은 산업재해 신청에 동의할지 여부, 기입 상황이 사실인지 여부, 경영자가 서명하고 단위 공인을 찍어야 한다.
9, 사회보험행정부는 자료를 검토하고 의견란을 접수하며, 보충 자료나 수락 여부에 대한 의견을 기입해야 한다.
1, 이 표는 한 양식에 두 부씩, 사회보험행정부, 신청인은 각각 한 부씩 남겨 두었다. < P > 3. 산업재해인정 신청 방법
1, 우리나라' 산업재해보험조례' 제 17 조에 따르면, 근로자가 사고상해를 입거나 직업병 예방법 규정에 따라 진단, 직업병으로 판정되고, 해당 기관은 사고상해가 발생한 날 또는 진단, 직업병으로 판정된 날로부터 3 일 이내에 통일지역 노동보장행정부에 제출해야 한다. 특수한 상황이 발생하면 노동 보장 행정부의 동의를 얻어 신청 시한을 적당히 연장할 수 있다.
2, 고용인은 전항의 규정에 따라 산업재해인정신청을 하지 않고 산업재해직원이나 직계 친족, 노조조직이 사고상해가 발생한 날 또는 진단받고 직업병으로 판정된 날로부터 1 년 이내에 고용인 소재지 조정지역 노동보장행정부에 산업재해인정신청을 직접 제출할 수 있다. 본 조의 제 1 항 규정에 따라 성급 노동보장행정부에서 산업상해인정 사항을 진행해야 하며, 속지 원칙에 따라 고용인 소재지의 시급노동보장행정부에서 처리해야 한다. 고용인은 본 조 제 1 항에 규정된 시한 내에 산업재해인정 신청을 제출하지 않았으며, 이 기간 동안 본 조례에 부합하는 산업재해대우 등 관련 비용은 해당 고용주가 부담한다.
3, 노동보장행정부가 산업재해인정신청을 접수한 후 심사요구에 따라 사고상해를 조사할 수 있으며, 고용인, 직원, 노조조직, 의료기관 및 관련 부처가 협조해야 한다. 직업병 진단 및 진단 분쟁의 평가는 직업병 예방법의 관련 규정에 따라 집행된다. 노동보장 행정부는 법에 따라 직업병 진단 증명서나 직업병 진단 감정서를 받은 것에 대해 더 이상 조사 검증을 하지 않는다. 직공이나 직계 친족은 산업상해라고 생각하고, 고용인은 산업상해라고 생각하지 않으며, 고용인이 증명 책임을 져야 한다.
4, 노동보장행정부는 산업재해인정 신청을 접수한 날로부터 6 일 이내에 산업재해인정 결정을 내려야 하며, 산업재해인정 신청한 직원이나 직계 친족 및 해당 직원이 있는 부서에 서면으로 통지해야 한다. 노동보장행정부 직원과 산업재해인정 신청자가 이해관계가 있는 사람은 피해야 한다. < P > 4. 산업재해인정 신청에 필요한 자료 < P > 산업재해인정 신청서를 제출하려면' 산업재해인정신고신고서',' 산업재해인정신청서',' 산업재해신고증거목록' 을 작성해야 한다. < P > 및
1, "노동계약서" 사본 또는 확립된 유효한 증명서 제출
2, 피해를 입은 직원 "직원 주민등록증" 사본
3, 의료기관에서 발행한 상해 후 진단 병력이나 직업병 진단서 (또는 직업병 진단 감정서)
4, 두 명 이상의 방증 증명서 (증인 증언);
5, 다음과 같은 경우 관련 증명서도 제공해야 합니다.
(1) 근무로 인해 근무상의 이유로 교통사고나 기타 사고로 피해를 입은 경우 "파견 작업", "출장 통지서" 또는 기타 근무로 인해 외출을 증명할 수 있는 "원본 증명서" 를 제출해야 합니다
(2) 출퇴근이 자동차 사고로 피해를 입은 경우 출퇴근 시간표, 직장에서 직원 거주지까지의 정상 노선도를 제출해야 합니다. 공안교통관리부의' 교통사고책임인정서' 와' 교통사고손해배상조정서'; 개인 운전 자동차에 교통사고가 발생하면 자동차 운전면허증을 제공해야 한다.
(3) 교통사고 탈출에 속하며 공안교통관리부의 관련 증명서를 제출해야 한다.
(4) 차용, 노무수출인에 속하며 쌍방 단위의 합의서를 제출해야 합니다. 차용 또는 노동 수입 단위의 사고 조사 보고서; 노동관계가 있는 기관에서 노동계약문이나 기타 노동관계 확립에 대한 유효한 증명서를 신고하고 제출한다. 노무수출직자 명단 (쌍방 기관의 도장 확인을 거쳐야 함)
(5) 직계 친족이 사상자 직원을 대표해 산업재해인정 신청을 한 경우, 유효한 위탁증명서, 직계 친족관계 증명서를 제출해야 한다.
(6) 단위 노조 조직은 사상자 직원을 대표해 산업상해 인정 신청을 하고, 단위 노조 소개서, 처리인 신분증도 제출해야 한다. 업무상해를 당한 후 당사자는 업무상해의 단위 정보 (예: 회사명 및 사무실 주소) 를 명확하게 부담해야 한다. 고용주가 산업재해보험을 구입하지 않은 상태에서 산업재해사건이 발생하면 해당 고용주는 직원의 산업재해보상을 부담해야 한다. < P > 법은 < P > "산업재해보험조례 (21 개정)" 제 18 조에 의거해 산업재해인정신청을 제출하면 다음과 같은 자료를 제출해야 한다. < P > (1) 산업재해인정신청서; < P > (2) 고용인과의 노동관계 (사실노동관계 포함) 를 증명하는 자료 < P > (3) 의료 진단 증명서 또는 직업병 진단 증명서 (또는 직업병 진단 감정서). < P > 산업재해 인정 신청서에는 사고 발생 시기, 장소, 원인, 근로자 상해 정도 등 기본적인 상황이 포함되어야 한다. < P > 산업재해인정 신청자가 제공한 자료가 완전하지 않은 경우 사회보험행정부는 산업재해인정 신청자에게 수정이 필요한 모든 자료를 한 번에 서면으로 통지해야 한다. 신청인이 서면 통보에 따라 자료를 보충한 후 사회보험 행정부는 응당 접수해야 한다.