산업상해 인정신청서 양식
번호:
직업상해 인정신청서 (작성할 내용은 다음과 같습니다)
지원자(단위) : XXXXX 회사(회사 인장) 또는 XX(개인)
피해 근로자 : XXX
지원자와 재해 근로자와의 관계 : 노동 관계
신청 주소: XX Floor, No. XX, XX Road, XXX Street
우편번호: 55XXX
연락처: 13XXXXXXXX
양식 작성 날짜: X월 XX일, 20XX
양식 작성 시 주의 사항:
1. 깔끔하고 선명한 글꼴.
2. 신청인이 고용주 또는 노동조합인 경우, 이름에 직인이 찍혀집니다.
3. 직종은 공공기관 직원, 직종(또는 직종)은 기업체 직원으로 작성하세요.
4. 부상 부위란에 부상의 특정 부위를 입력하세요.
5. 직업병의 경우 진단 시간 열에 부상 또는 사망의 경우 직업병 진단 시간을 입력하고, 최초 진단 시간을 입력합니다.
6. 직업병 명칭은 직업병 진단서 또는 직업병 진단 감정서에 따라 기재하고, 직업병 위험에 노출된 시간은 실제 사례에 따라 기재해야 합니다. 노출 시간. 직업병이 아니면 기재하지 마세요.
7. 부상에 대한 간략한 설명에는 사고가 발생한 시간과 장소, 당시 수행한 작업, 부상의 원인, 부상의 위치와 정도가 포함되어야 합니다.
직업병 환자는 어느 단위에서 어떤 위험한 작업에 종사하고 있는지, 시작 및 종료 시간, 진단 결과를 명확하게 기록해야 합니다.
다음 상황에서는 관련 지원 자료를 제공해야 합니다.
(1) 업무 수행 중 심한 부상을 입은 경우 공안 기관의 판결 또는 기타 유효한 증명서를 제출하세요. 또는 인민법원
(2) 자동차 사고로 인한 재해로 인해 업무상 상해 판결이 내려진 경우, 공안 및 교통 관리 기관이 발행한 책임 결정서 또는 기타 유효한 증명서, 다른 부서에 제출해야 합니다.
(3) 업무상 출장 시 해당 기간 동안 업무상 부상을 입은 경우 공안부에서 발급한 증명서 또는 사고가 발생한 경우 기타 증명서를 제출해야 합니다. 가 발생하여 소재불명인 경우 업무상 사망한 것으로 판단되어 인민법원에 사망판결을 제출한 경우
(4) 근무시간 및 근무시간 중 급사한 경우 48시간 이내에 효과적이지 못한 구조 후 질병에 걸리거나 사망하는 경우, 의료 기관의 구조 및 사망 증명서를 제출해야 합니다.
(5) 국가 이익과 공익을 보호하기 위해 구조 및 재난 구호 활동 중에 발생한 부상. 법률 및 규정의 규정에 따라 유효한 증명서를 제출해야 합니다.
(6) 전쟁 또는 직무 관련 부상으로 장애를 입은 제대군 또는 제대 군인의 경우, 과거의 부상이 재발하는 경우 , '혁명상이군인 증명서'와 기존 부상 재발을 위한 의료기관 진단서 제출
특수한 사정으로 해당 증명서 자료를 제공할 수 없는 경우에는 서면으로 그 상황을 설명해야 한다.
8. 재해를 입은 직원 또는 친족의 의견란에는 업무상 재해 인정 신청에 동의하는지, 위 정보가 사실인지를 기재해야 합니다.
9. 고용주 의견란에는 업무상 재해 신청에 동의하는지, 기재한 내용이 사실인지 여부를 고용주가 서명하고, 법정 대리인이 서명하고 직인을 날인해야 합니다. 고용주.
10. 노동사회보장행정부의 심사자료 및 수용의견란에는 보충자료 현황 및 수용여부에 대한 의견을 기재하여야 한다.