신청자:
부상당한 직원:
산업재해 보험 가입 여부:
사회 보험 등록증 번호:
신청자와 부상당한 직원 간의 관계:
요청자 주소:
우편 번호:
연락처:
연락처 전화 번호:
법률 문서 전달 주소:
양식 작성 날짜: 년, 월, 일
노동 사회 보장부 시스템
직원 이름:
성별:
생년월일:
주민등록번호:
연락처 전화 번호:
집 주소:
우편 번호:
작업 단위:
우편 번호:
법정 대리인:
연락처 전화 번호:
단위 주소:
직업, 직무 유형 또는 직책:
작업 참여:
시간:
산업재해를 신청하거나 산업재해에 따라 처리하다.
사고 발생 시간:
진단 시간:
부상 부위 또는 질병 이름:
직업 위험에 노출 된 시간:
직업 위험에 노출 된 직업:
직업병 이름:
부상에 대한 간략한 설명 (첨부 페이지):
고용인 단위는 근로자가 사고 피해를 입은 날이나 직업병 진단 감정일로부터 30 일 이내에 시 노동사회보장국에 산업재해 인정 신청 자료를 제출해야 한다. 특별한 경우, 시 노동사회보장국의 동의를 거쳐 신청 시한을 적당히 연장할 수 있지만, 최장 30 일을 초과할 수는 없다. 상기 기한 내에 제출되지 않은 경우, 고용인이 해당 기간 동안' 산업재해보험조례' 규정에 따른 산업재해대우 등 관련 비용을 부담한다.
부상당한 직원 또는 친척의 의견:
나는' 산업재해 보험 조례' 제 3 장 제 3 항 () 항의 규정에 부합되는 것은 마땅히 인정해야 한다고 생각한다. (업무 관련 상해 또는 업무 관련 상해로 간주)
본인은 자발적으로 선택했다 (□ 위탁 기관 대신 서명; □ 시 노동 사회 보장국에서 수령한다. □ 우편 배달; 이번 산업재해 인정 과정에서 각종 법률문서를 배달하는 방식으로 단위 수령, 배달을 위탁합니다. (참고: 선택한 □ 이내에 전화해 주십시오. 손자국을 누르다. ) 을 참조하십시오
서명:
연월일
고용주의 의견:
법정 대리인 서명:
우표
연월일
노동보장행정부는 자료를 검토하고 의견을 접수한다.
우표
연월일
법적 근거:' 산업재해 보험 조례' 제 17 조 근로자는 사고상해를 당하거나 직업병 예방법 규정에 따라 진단되고 직업병으로 확인되는 경우, 해당 기관은 사고상해가 발생한 날 또는 진단되고 직업병으로 확인된 날로부터 30 일 이내에 조정지역 사회보험행정부에 산업재해인정 신청을 제출해야 한다. 특수한 경우 사회보험 행정부의 동의를 거쳐 신청 시한을 적당히 연장할 수 있다.
고용인은 전항의 규정에 따라 산업재해확인을 신청하지 않았으며, 산업재해직원이나 가까운 친족, 노조조직은 사고상해가 발생한 날 또는 직업병으로 진단된 날로부터 1 년 이내에 직접 고용인 소재지의 사회보험행정부에 산업재해확인을 신청할 수 있다.
본 조의 제 1 항에 따르면 성급 사회보험 행정부에서 인정한 사항은 속지 원칙에 따라 고용인 소재지에 위치한 시급 사회보험 행정부에서 처리해야 한다.
고용인은 본 조 제 1 항에 규정된 기한 내에 산업재해인정 신청을 제출하지 않았으며, 이 기간 동안 본 조례에 규정된 산업재해대우 등 관련 비용은 고용인이 부담한다.
산업재해보험조례 제 18 조 산업재해인정 신청은 다음 자료를 제출해야 한다.
(a) 업무 관련 상해 확인 신청서;
(b) 고용주와 노사 관계 (사실노동관계 포함) 가 있다.
(3) 의학 진단 증명서 또는 직업병 진단 증명서 (또는 직업병 진단 증명서).
산업재해 인정 신청서에는 사고 발생 시기, 장소, 원인, 직원의 부상 정도 등 기본 정보가 포함되어야 한다.
산업재해는 신청인이 제공한 자료가 미비하다는 것을 인정하며, 사회보험행정부는 신청자에게 수정이 필요한 모든 자료를 한 번에 서면으로 통지해야 한다. 신청인이 서면으로 보충 자료를 통보한 후 사회보험 행정부는 응당 접수해야 한다.