(1) 치료
열공탈장 치료의 목적은 위식도 역류를 예방하고 식도 비우기를 촉진하며 위산 분비를 완화 또는 감소시키는 것입니다. 식도열공의 크기, 병리학적 분류, 위식도역류 및 위염전의 동반 여부, 임상증상의 우선순위, 증상 유무 등 구체적인 상황에 따라 적절한 치료방법을 선택해야 한다. 무증상 환자는 일반적으로 치료가 필요하지 않습니다. 대부분의 증상이 있는 환자는 의학적 치료를 통해 다양한 정도의 완화를 얻을 수 있으며 소수의 환자만이 수술 치료가 필요합니다.
1. 영유아 열공 활주 탈장의 비수술적 치료. 증상이 경미한 작은 열공 활주 탈장은 발달 과정에서 저절로 사라지거나 호전될 수 있으므로 보존적 치료가 우선적으로 선택됩니다.
(1) 식단 조정: 영유아는 점성 식단을 선택할 수 있으며, 식사 후에는 등을 가볍게 두드려 위장에 있는 가스를 배출할 수 있으며, 저지방, 고단백 식단을 사용하여 긴장감을 높일 수 있습니다. 하부 식도 괄약근의 역류를 줄여주며, 자극적인 음식을 피하고, 술, 담배, 커피를 피하고, 타액의 위산 중화 효과를 최대한 활용하기 위해 식사를 조금씩 자주 하고, 특히 식사를 완전히 하지 마십시오. 잠자리에 들기 전에.
(2) 중력의 도움으로 역류를 예방합니다. 대부분 반쯤 앉은 자세, 앉은 자세 또는 직립 자세를 취합니다. 식사 후 바로 눕는 것이 바람직하지 않으며 식사 후에는 걷는 습관을 기르는 것이 좋습니다. 식사, 취침 시 침대 머리를 15~20cm 이상 높이세요.
(3) 몸을 굽히는 것, 벨트를 꽉 조이는 것, 변비, 구토, 기침 등 복압을 증가시키는 요인을 피하십시오.
(4) 시사프라이드(시사프리드), 돔페리돈(돔페리돈), 메토클로프라미드 등과 같은 위 운동성 약물의 적용은 괄약근의 긴장을 증가시키고 연동 운동의 위 및 식도 운동을 촉진할 수 있습니다. , 역류를 줄이고 식도염의 치유를 촉진합니다. 항콜린제는 하부 식도 괄약근의 압력을 감소시키고 위 배출을 지연시키며 위식도 역류를 촉진할 수 있으므로 피해야 합니다.
(5) 식도염 치료 : 경증 또는 중등도의 식도염은 H수용체 길항제나 양성자펌프억제제(오메프라졸, 시메티딘, 라니티딘 등)로 8~12주 치료하면 효과가 좋고, 그리고 오메프라졸(로섹)은 시메티딘, 라니티딘보다 효과가 뛰어나 80~85세 환자의 식도염 증상을 낫게 하거나 완전히 완화시킬 수 있으나 지속적인 치료가 필요하다. 약을 복용하지 않으면 재발한다. 그러나 심한 식도염에는 효과적이지 않습니다. 제산제나 위산을 중화시키는 약물을 적절하게 사용할 수 있습니다.
(6) 모니터링: 비수술 치료 중에 바륨박 형광투시, 식도경 검사 및 24hpH 값의 동적 감지를 정기적으로 수행해야 합니다. 수술 없이 치료할 경우 24시간 동안 pH값을 관찰해야 한다. 4. 식도 염증이 심한 경우 식도 하단(고압대)의 압력이 위압보다 현저히 낮아지고 구토 증상이 나타난다. 명백하므로 수술을 고려해야 합니다.
2. 수술적 치료 수술의 목적은 하부 식도와 위식도 접합부를 복강 내 정상 위치로 회복시키고 하부 식도 괄약근을 강화시키는 것입니다. 수술로 해결되는 주요 문제는 식도의 복부 부분을 정상 위치로 복원하고, 식도와 분문을 고정하고, 확장된 식도 열공을 복구하고 좁히는 것입니다.
(1) 수술 적응증: ①심한 위식도 역류와 잦은 구토를 동반한 선천성 열공탈장으로 영양섭취가 부족하고 성장발달에 영향을 미쳐 비수술적 치료로는 효과가 없음 ②심각한 식도염이 있는 자. , 궤양, 출혈 또는 심한 빈혈이 있어 의학적 치료에 실패한 자 ③ 식도협착증이 심하여 확장수술이 효과가 없는 자 ④ 재발성후두염, 흡인성폐렴 등의 재발성 호흡기합병증이 있는 자 내부위궤양, 위출혈, 위천공, 식도옆탈장, 혼합열공탈장 또는 거대탈장, 반복적인 감금으로 인해 심폐압박 증상이 나타나는 경우, 악성변환을 동반한 역류식도염, 악성변환을 배제할 수 없는 경우 상피로 덮힌 경우 8. 식도주위 탈장이 감금되고 즉각적인 위관 삽입이 감압되지 않거나 증상이 호전되지 않는 경우 응급 개복술이 필요합니다.
(2) 전통적인 역류 방지 수술 방법: 전통적인 역류 방지 수술은 주로 개복술이나 개흉술을 통해 시행됩니다. 개복술은 복부 유착이 광범위하고 복강경 수술이 금기인 환자에게 주로 사용됩니다. 역류를 예방하기 위해 일반적으로 사용되는 수술로는 Nissen fundoplication, Belsey 수술, Hill 역위 고정술 등이 있습니다.
닛센 수술은 복부나 가슴을 통해 시행할 수 있으며 주로 위저부를 이용해 식도 하단을 감싸주어 역류를 예방하는 방법으로 현재 96%에 달하는 효과가 있다고 보고되고 있다. 더 나은 수술 방법. 힐 수술은 경복부 후위 고정술과 식도위 접합부 협착술로 정확한 적용률이 90% 이상입니다. Belsey fundoplication은 개흉술을 통해 시행되며 장기 추적 재발률은 15%입니다. 일부 학자들은 이 방법이 Nissen fundoplication보다 효능이 좋지 않다고 보고 현재는 덜 사용되고 있습니다.
또한 복부 식도를 실리콘 보철물(엔젤치크 보형물)로 둘러싸서 하부 식도를 약간 좁히고, 괄약근 압력을 높이고, 탈장 재발을 방지하는 방법도 오랫동안 사용되어 왔습니다. 보철물 변위, 식도 압박 및 궤양 형성이 발생할 수 있습니다.
①경흉부 접근 수술: 시야는 좋지만 외상이 크고 심장과 폐에 미치는 영향이 더 크다. 이 접근법은 식도 열공이 상당히 커진 환자, 심한 유착, 위 염전 및 오른쪽 흉부 탈출이 있는 환자에게 적합합니다. 특히 식도가 짧은 환자에게 이 접근법이 필요합니다.
방법: 왼쪽 가슴의 7번째 또는 8번째 늑간 공간을 통해 후외측 절개를 했습니다. 가슴에 들어간 후, 먼저 하폐인대를 잘라 종격동 흉막을 완전히 노출시킨 다음 종격동 흉막을 자르고 하부 식도를 자유롭게 하고 탈장낭을 열고 양쪽의 횡경막 다리를 완전히 노출시키십시오. 식도 뒤에 2~3바늘을 봉합하고 고정한 후 위저부를 접어 봉합하여 역류를 방지하고, 마지막으로 횡경막과 식도 가장자리를 봉합하여 식도 열공을 재건하고 새로운 열공을 충분히 크게 만듭니다. 성인의 손가락 끝을 수용합니다.
② 경복부 접근 수술 : 이 수술은 침습이 적고 회복이 빠르며, 복부 장기 검사와 소화기 기형 치료를 동시에 할 수 있으며 유문성형술과 자궁저부 성형술도 수술이 용이하다. 열공탈장이 있는 젊은 환자에게 적합합니다.
방법: 왼쪽 상복부의 정중절개 또는 왼쪽 상복부의 횡절개를 사용하는 경우가 많습니다. 복부에 들어간 후 먼저 왼쪽 간 삼각 인대를 절단하여 식도 열공을 완전히 노출시킨 다음 느슨한 횡경막 식도 인대를 절단하고 탈장낭을 열고 식도를 풀고 흉강으로 탈장된 심장 및 위저부를 복원합니다. 식도 열공을 복구하기 위해 좌우 횡격막 각도를 이용하여 봉합하고, 최종적으로 상황에 따라 자궁저부술과 유문성형술을 시행합니다.
(3) 복강경 열공 탈장 복구 및 자궁저부 절제술: 이 질환을 치료하기 위한 복강경 수술에 대한 보고가 점점 늘어나고 있으며 수술 손상이 적고 수술 후 회복이 빠르다는 장점 때문에 임상에서 선호되어 왔습니다. 환영. 미국, 유럽 등의 국가에서는 복강경 담낭절제술 외에 복강경 열공탈장 복구술과 자궁저부박리 항역류 수술이 복강경 수술로 더 흔하게 시행되고 있으나, 상복부 수술 이력이 있는 경우에는 상대적 금기사항으로 간주해야 한다.
①복강경 열공 탈장 수술:
A. 복강경 수술의 금기 사항: 전신 마취나 수술을 견딜 수 없는 사람, 심각한 심장 및 폐 기능 장애가 있는 사람, 최근 심근경색이 있거나 수술이 어려운 사람 응고 기능 장애를 교정하려면 상복부 수술의 병력이 있는 사람(상대적 금기 사항)
B. 수술 전 준비: a. 식도 및 위 바륨 식사 혈관 조영술, 위 내시경 검사, 식도 압력 측정 및 24시간 식도 pH 모니터링 등 위식도 역류와 그 합병증의 조합을 확인합니다. b. 우선 심전도를 시행하고 단순 흉부 엑스레이를 찍어 심장과 폐 기능을 확인하는 등 심장과 폐 기능을 정확하게 평가해야 합니다. c. 폐감염 치료, 심장, 폐, 신장 기능부전 및 빈혈 교정 등 기타 관련 질환을 치료하고, 심장 및 폐 기능이 호전된 후 수술적 치료를 시행합니다. d. 열공탈장 환자는 대부분 영양이 부족하고 체질이 허약한 경우가 많으므로 수술 전 영양공급을 강화해야 합니다. e. 열공탈장 수술은 식도 또는 위 천공을 유발할 수 있으므로 수술 전 예방적 항생제를 투여해야 한다. f. 수술 전 저녁 식사로 유동식과 관장을 하십시오. g. 수술 전에 위관과 요도 카테터를 삽입합니다.
최근 서구권에서는 수술 전 저분자 헤파린을 투여하고, 수술 중 하지에 간헐적 압박 풍선을 사용하는 등 심부정맥 혈전증 발생 예방에 큰 중요성을 부여하고 있다.
C. 자세 및 마취: 환자는 머리를 10°~30° 올린 변형된 쇄석술 자세를 취하고 마취를 위해 기관 삽관을 사용합니다.
D. 10mm 케이스 3~4개, 12mm 케이스 1개(선택 사항), 관내 봉합 장치 10mm; 또는 스테이플러(선택 사항); 인공 메쉬(선택 사항);
E. 수술자세: 의사는 환자의 다리 사이에 위치하지만 환자 옆에 서 있을 수도 있습니다.
F. 수술 단계:
a.
b. 케이싱 배치: 일반적으로 5~10mm 케이싱이 5개 사용됩니다. 복강경 캐뉼라는 검상 돌기 아래 12cm, 왼쪽으로 2cm에 위치하며, 두 번째 캐뉼라는 왼쪽 늑골 가장자리 아래, 검상 돌기에서 10cm 떨어진 곳에 위치하며 분리 겸자와 초음파를 삽입하는 데 사용할 수 있습니다. 메스 ; 간 견인기를 배치하는 데 사용되는 투관침은 검상 돌기에서 15cm 떨어진 오른쪽 늑골 가장자리 아래에 배치되며, 네 번째 투관침은 보조 수술로 두 번째 투관침의 위치에 해당합니다. 구멍; 마지막 1 첫 번째 케이싱은 두 번째 케이싱에서 약 7cm 떨어진 왼쪽 늑골 가장자리 아래에 배치되며 10mm 비파괴 집게를 배치할 수 있습니다.
c. 탈장된 기관의 탐색, 축소 및 탈장낭 치료: 환자의 오른쪽 보조자가 수술하며 간 레버 다엽을 사용하여 간의 왼쪽 외엽을 수축시킵니다. 검상하 투관침을 통해 견인기를 사용하여 식도 열공을 노출시킵니다. 간의 손상을 피하기 위해 적절한 힘에 주의하십시오. 일반적으로 간의 왼쪽 삼각인대를 절단할 필요는 없습니다. 환자의 왼쪽에 있는 다른 보조자가 손상되지 않은 겸자를 사용하여 배 아래쪽을 잡고 당깁니다. 확대된 식도 열공을 노출시키는 데 도움이 되도록 환자의 왼쪽 아래에 위치시킵니다. 환형 결함이 있고 위저부, 대망, 심지어 소장의 탈장 정도도 다양합니다. 비침습적으로 왼손과 오른손의 양손으로 집게를 잡고, 양손으로 교대로 쥐고 당기는 방법을 이용하여 탈장된 위저부를 복강 내 원형절제술로 점차적으로 회복시키는 방법이다. 탈장낭은 탈장낭의 가장자리를 따라 시작됩니다. 탈장낭의 절개는 식도 또는 위 앞의 틈에서 시작될 수 있습니다.
d.확대된 식도 열공의 복구: 식도 열공의 봉합 봉합 후 연하곤란을 예방하기 위해 봉합 봉합 전 마취과의의 도움을 받아 적절한 크기의 식도 확장기를 식도에 삽입해야 합니다. 식도 열공을 복구하는 방법에는 두 가지가 있습니다.
방법 1. 인공 메쉬를 이용한 식도 열공 결함 복구: 거대 열공 탈장에 적합합니다. 메쉬의 가장자리가 탈장환의 가장자리를 2cm 이상 덮고 있는 경우에는 스테이플러나 니들홀더 봉합법을 사용해야 합니다(비흡수성 봉합사 사용). 인공 메쉬 복구 방법은 장력 없이 구멍을 복구할 수 있다는 장점이 있지만, 메쉬와 식도 또는 위벽 사이의 장기간 접촉 및 마찰로 인해 식도 또는 위벽에 국소적인 궤양이 발생할 수 있습니다.
방법 2, 식도 열공을 복구하기 위한 직접 봉합: 바늘대 봉합, 내부 및 외부 매듭 방법을 사용할 수 있습니다. 일반적으로 비흡수성 봉합사(0호 폴리에스터 봉합사 또는 견사)를 사용합니다. 식도 바로 아래에서 간헐적으로 2~6바늘을 사용하여 양쪽 횡경막을 닫습니다. 여건이 허락한다면 복강경 봉합 장치를 사용하는 것이 더 편리합니다.
② 복강경 자궁저하술 역류방지수술: 대부분의 환자들은 탈장의 재발 방지와 위식도역류질환의 예방 및 치료를 위해 추가적인 자궁저하술 역류수술이 필요합니다.
A. 수술 전 준비, 수술 도구, 수술 위치, 기복막 확립 및 캐뉼라 위치: 복강경 열공 탈장 복구와 동일합니다.
B. 탈장낭의 치료 및 탈장된 기관의 축소: 일반적으로 탈장된 기관이 완전히 재설정되기 전에 탈장낭을 제거해야 합니다. 식도 앞 또는 위. 그런 다음 왼쪽에서 오른쪽으로 분리를 시작하여 점차적으로 열공궁과 종격동에서 탈장을 분리합니다. 환원성 탈장의 경우, 탈장낭은 위식도 접합부 근처에서 절개되고, 일반적으로 짧은 위 혈관은 절개할 필요 없이 길어집니다. 간위인대를 간의 꼬리엽 아래로 절개하여 소대망낭을 노출시킵니다. 더 큰 식도곁 탈장에서는 작은 대망낭이 종격동까지 확장될 수 있습니다. 종격동 내 소대망낭의 확장은 종종 간위 인대, 탈장 위 및 위비장 인대에 의해 앞쪽으로 제한됩니다. 종격동으로 탈출되는 소대망낭을 치료하는 것이 식도옆 탈장을 줄이는 열쇠인 경우가 많습니다. 간위인대에서 소대망낭으로 들어간 후 소대망낭 뒤에 있는 복막을 확인합니다. 이 복막층은 식도 뒤와 오른쪽에 있는 횡격막의 왼쪽 및 오른쪽 다리를 덮습니다. 소망막을 후방 및 측면 방향으로 더 분리하고, 소망막(제3형 열공탈장에서 탈장낭과 함께 종격동으로 탈장됨)의 최상부와 탈장낭을 오른쪽 장막을 따라 아래쪽으로 분리합니다. 횡격막. 대망낭이 감소되고 후부 식도와 탈장된 위가 동시에 동원됩니다. 탈장낭과 위 전체를 풀어낸 후, 비침습적 파지 겸자를 사용하여 탈장된 위 바닥을 복강 내로 점진적으로 복원합니다. 탈장낭을 절제하고 12mm 캐뉼라에서 제거합니다.
C. 근위부 가동성: 위저부와 인대가 막혀 왼쪽 위비장인대가 왼쪽 횡경막 발을 따라 아래쪽으로 분리되기 어렵습니다. 먼저 절단하여 위의 더 큰 곡률을 풀어 위와 횡경막의 저부를 풀어줍니다.
짧은 위혈관 절단 방법 : 양쪽 끝에 티타늄 클립 2개를 끼워 잘라내거나 초음파 칼로 직접 잘라내어 근위부 위의 작은 굴곡을 잘라 풀어줍니다. 일부 의사들은 짧은 위혈관을 잘라 근위위를 동원하는 것을 옹호하지 않지만, 대부분의 의사들은 근위위를 완전히 동원하는 것을 강조한다.
D. 하부 식도 풀기: 먼저 전기 응고 후크 또는 초음파 메스를 사용하여 횡격막 식도 인대와 간위 인대를 분리하고 식도 아래쪽 끝, 심장, 횡경막 발 양쪽 및 위의 바닥, 양쪽을 따라 측면 횡경막의 크루라를 더 아래쪽으로 이동시켜 후벽의 분리를 완료하고 식도를 완전히 분리시킵니다. 위식도 접합부를 견인하고 식도의 길이를 측정합니다. 식도의 길이가 충분하지 않다고 생각되면 식도를 약 10cm 정도 떼어내면 됩니다. 그래도 식도가 충분하지 않은 경우에는 식도연장술을 시행해야 합니다. 하부 식도를 분리할 때 미주 신경의 손상을 피해야 합니다.
E. 식도 열공: 식도 뒤쪽의 비흡수성 봉합사를 사용하여 다이어프램 크루라의 양쪽에 폴리테트라플루오로에틸렌 패치를 꿰매어 식도 열공을 복구합니다. 식도 사이에는 1cm의 거리가 있어야 합니다(복강경 열공 탈장 복구 참조). 대형 열공 탈장의 경우 식도 앞쪽을 여러 바늘 꿰매야 합니다.
F. 자궁저부술: 위저부를 고정하고 수술 후 위식도 역류를 예방할 수 있습니다.
a.Nissen 수술: 두 개의 비침습적 집게를 사용하여 위저의 큰 곡률 가장자리에 있는 위벽 조직을 고정하고 큰 곡률 쪽의 위벽 부분을 당깁니다. 식도 뒤쪽을 통해 식도 오른쪽까지 위 안저를 삽입하고 식도 확장 장치나 큰 위관을 위로 삽입하고 하단에 2~3개의 단속 봉합사를 사용합니다. 식도 앞쪽에서 약 2cm 폭의 위저부를 360°0°2로 접고 감싸는 봉합사로 위벽 치수 근육층을 관통하여 하부 끝의 앞벽에 고정합니다. 식도.
b.토펫 수술: 식도 양쪽의 위저부를 봉합하여 식도 양쪽의 해당 앞벽에 고정합니다. 위저부도 봉합하여 고정할 수 있습니다. 양쪽 다이어프램의 크루라에. 명백한 식도 운동 장애가 있는 환자에게 적합합니다.
G. 수술 후 식도 확장기를 제거하고 따뜻한 식염수로 복강을 세척한 후 캐뉼라를 제거하고 절개부를 닫습니다. 일반적으로 배액관은 삽입하지 않습니다.
3 수술 후 합병증 : 복강경 역류방지수술은 해외에서 10년의 역사를 갖고 있어 효능은 정확하지만 소수의 환자에게서 합병증이 발생할 수도 있다.
A. 수술 중 합병증: 문헌에 보고된 가장 흔한 수술 중 합병증은 위 및 식도 천공, 출혈(주로 간 좌측 외측엽의 파열로 인해 발생) 및 흉막 파열입니다. 대부분의 위 및 식도 천공은 복강경으로 치료할 수 있습니다. 복강경 수술이 어려운 경우에는 개복술로의 전환이 필요합니다. 수술 중 발견된 천공의 대부분은 심각한 결과 없이 복구됩니다. 지연 천공은 재수술이 필요한 경우가 많아 입원 기간이 길어집니다. 수술 중 실수로 흉강에 들어간 경우, 수술이 완료된 후 캐뉼라를 제거하기 전에 흉강에 남아있는 공기를 방출해야 하며 마취과 의사가 폐를 완전히 팽창시킵니다.
B. 수술 후 합병증: 문헌에 따르면 복강경 열공 탈장 수술 후 합병증 발생률은 10~37%입니다. 그러나 개복수술에 비해 환자들은 복강경 수술에 더 잘 견디는 것으로 보이며, 심각한 합병증의 발생률도 개복수술에 비해 낮다. 수술 후 가까운 시일 내에 기흉, 종격동 기종, 피하 폐기종이 발생할 수 있으며, 비수술적 치료가 효과가 없을 경우에는 삼킴곤란, 탈장이 재발할 수 있습니다. 또한, 식도옆탈장을 앓는 노인 환자는 다른 질환을 동반하는 경우가 많으며, 복강경 수술 후 무기폐, 심부정맥혈전증, 폐색전증, 심근경색 등의 합병증이 발생하는 경우가 많다.
4수술 후 치료:
A. 대부분의 환자는 회복실에서 몇 시간 머물다가 병실로 복귀할 수 있습니다. 환자가 회복실에서 기흉의 존재 여부를 확인하기 위해 일반 흉부 방사선 사진을 찍는 것이 좋습니다. 열공탈장 복구 후 소량의 기흉은 드물지 않지만 CO2는 쉽게 흡수되며 대부분 폐쇄형 흉부 배액이 필요하지 않습니다. 폐쇄형 흉부 배액은 환자가 호흡곤란을 겪고 있는 경우에만 고려되어야 합니다. 흉부 X선 촬영에서는 종격기종과 피하 폐기종이 자주 나타나며 빠르게 흡수되어 의미가 없습니다.
B. 수술 후 다음날 아침까지 위튜브를 그대로 놓아두세요. 위관을 제거하기 전, 수용성 조영제로 위식도조영술을 시행하여 위식도루가 있는지 확인하고 회복된 위치를 확인합니다. 누출이 없고 위관을 제거한 후 복부 팽만감이나 메스꺼움이 없으면 맑은 액체를 섭취하기 시작하고 일반 음식이 나올 때까지 점차적으로 전체 액체, 반액체를 섭취할 수 있습니다. 수술 중 식도나 위가 찢어져 회복된 경우에는 위관을 제거하고 식사를 재개하는 시기를 뒤로 미뤄야 합니다.
(4) 인대 플랩 복구: 열공탈장을 줄이고 횡경막 아래에 고정하기 위해 환자 자신의 조직이나 인공 재료를 사용하는 경우에는 효능이 좋지 않아 거의 사용되지 않았습니다.
① 대망 피판 고정 : 대망의 왼쪽 부분에서 긴 혈관 유경 대망 피판을 떼어 식도위 접합부 주위를 감싸 스카프 모양을 만들고 식도의 복부 부분을 늘립니다. 복강내 고정까지.
② 원형 인대 플랩 고정: 배꼽에서 검상 돌기까지 3cm 너비의 복막을 제거하고 원형 인대와 장상 인대 플랩을 위저 안쪽에 꿰매고 복부 부분을 봉합합니다. 식도의.
(5) Anceichick 역류 방지 링: 위식도 역류를 방지하기 위해 인공 삽입물을 사용하여 심장을 실리콘 링으로 덮을 수 있습니다. 이 링의 기능은 위장 내 증가된 압력을 완충하는 것입니다. 장기간 효능이 좋지 않으며 대부분의 사람들은 그 사용을 옹호하지 않습니다.
수술 적응증: 3~4등급 식도염 환자 및 고위험 환자, 자궁저부술에 실패할 경우 교정 수술이 필요하다. 수술적 수술: 분문과 식도 후방 3cm를 풀어주고 미주신경의 외부 가지를 조심스럽게 보호합니다. 열공이 노출되고 안저를 동원하지 않고도 탈장이 감소됩니다. 심장 주위에 실리콘 링을 놓고 링을 앞쪽으로 묶습니다. 손가락을 사용하여 조임 상태를 확인하십시오. 일반적으로 검지 하나로 충분하며 고정하기 위해 추가 봉합이 필요하지 않습니다. 수술 후 증상이 재발하고 실리콘 링이 옮겨진 것으로 확인되면 미란을 교정하기 위해 또 다른 수술을 시행해야 하며, 역류 방지 링을 제거하고 결함을 덮기 위해 수정된 자궁저부술을 사용해야 합니다.
(6) 식도 옆 탈장 치료 식도 옆 탈장은 수년 동안 존재할 수 있으며 환자는 식사 후 상복부 불쾌감, 메스꺼움 및 경미한 호흡 곤란과 같은 증상만 나타납니다. 그러나 해부학적 결함으로 인해 발생하며, 약물로 치료가 어렵고, 생명을 위협하는 합병증이 많이 발생할 수 있으므로 전형적인 증상이 없더라도 수술적으로 치료해야 합니다. 환자에게 위장장기 클램프 괴사, 대량 출혈, 폐쇄 등의 증상이 나타나면 응급 수술이 필요합니다.
a. 치료 원리 및 수술 방법 선택: 식도 탈장의 수술적 치료 원리는 일반 탈장 치료의 원리와 동일합니다. 즉, 탈장된 내용물을 복강 내로 재설정하여 고정시키는 것입니다. 복부(복벽 또는 횡경막) 확대된 열공 입구를 봉합하고, 필요한 경우 탈장낭을 절제합니다. 위식도 역류와 같은 혼합형 열공탈장 치료를 위해서는 식도탈장 수술 후 활주열공탈장의 구체적인 상태에 따라 일종의 역류 방지 수술을 시행해야 합니다. 식도옆 탈장의 경우에만 하부 식도 괄약근, 후종격동 및 횡격막에 고정된 조직 구조가 정상이므로 분리되어서는 안 됩니다. 그렇지 않으면 수술 후 슬라이딩 탈장이 발생할 수 있습니다.
식도옆 탈장은 복부 또는 흉부 접근법을 통해 치료할 수 있습니다. 복부 접근법은 보다 적절한 노출을 제공하고, 복강 내로 들어간 장기를 더 잘 검사하고, 복강 내에 장기를 고정하고, 확대된 열공을 봉합하며, 십이지장 궤양 및 담석증과 같은 관련 질병을 관리할 수 있습니다. 경복부 접근법을 통해 자세히 살펴보면, 하부식도가 횡격막 아래에 있고 여전히 후종격동에 단단히 고정되어 있는 경우에는 혼합열공탈장이 아닌 식도곁탈장임을 확인할 수 있습니다. 식도옆탈장이 거대하고 흉강 유착이 심한 것으로 추정되며, 식도가 짧은 경우에는 수술 후 탈장의 재발이나 장액낭종의 형성을 피하기 위해 흉강경로를 선택하게 된다. 가슴에 있는 탈장낭을 최대한 제거해야 합니다.
b. 수술 전 준비: 수술 전 준비에는 항생제 투여, 수분 및 전해질 균형 유지, 영양 공급이 포함됩니다. 수술 전 지속적인 흡입을 위해 18호 비위관을 삽입해야 합니다. 위의 일부 또는 전체가 복강 내로 탈장되었고 분문이 각지고 막혀 있기 때문에 수술 전 위장관 감압이 어려운 경우가 많으므로 마취 유도 시 흡인을 막아야 합니다.
c.수술 방법: 환자를 등을 대거나 오른쪽으로 눕힌 후 전신 마취 하에 상복부 정중선 절개 또는 왼쪽 7번째 늑간 절개를 통해 수술합니다.
① 탈장 축소 및 열공복원, 경흉강 접근법을 통한 경우, 흉부에 진입한 후 정밀 검사를 실시하여 흉부에 염증성 삼출 및 유착이 있는지, 탈장 내 장기가 있는지 확인합니다. 천공되거나 괴사되어 있습니다. 흉강은 오염으로부터 철저히 보호되어야 합니다. 탈장낭을 절개한 후 탈장의 내용물이 위, 대장, 비장, 장막, 소장 중 어느 부분인지 확인합니다. 위장이라면 회전이나 롤링 패턴을 인식하고 탈장된 장기를 복부에 조심스럽게 재설정해야 합니다.
어려운 경우 먼저 위 내용물을 천공하여 흡인하거나 감압 위루술을 시행합니다. 수술이 끝나면 전면 벽에 고정할 수 있어 위를 고정할 수 있을 뿐만 아니라 수술 후 위장 기관(위)을 대체할 수도 있습니다. ) 부정교합이나 조임으로 인해 궤양이 생기고 유착이 생기는 경우에는 탈장환을 분리하고 탈장환을 확장시키기 위해 각별한 주의가 필요하며, 탈장의 내부 장기를 재설정하기 전에 장기가 있는지 정밀한 검사가 이루어져야 합니다. 필요한 경우 절제, 문합 또는 수리를 수행해야 합니다. 위궤양의 경우, 과거에 궤양의 병력이 없었다면 악성 변이를 배제하기 위해 수술 중 위내시경 및 다중 생검을 고려해야 합니다.
탈장의 크기를 줄인 후 남은 탈장낭을 절제하여 최대한 낮게 봉합한 후 복부로 보내어 구멍 가장자리까지 공들여 봉합합니다. 구멍의 가장자리를 자유롭게 한 후 간헐적인 비흡입 봉합사(스페이서 포함)를 사용하여 확대된 구멍을 축소합니다. 검지 하나로 확인해보세요.
항역류 수술이 동시에 필요한 경우 경복부 접근법을 사용하는 경우 탈장을 줄이고 탈장낭을 처리한 후 벨시 탈장 수술이나 닛센 탈장 수술을 시행할 수 있으며, 힐의 위고정술도 가능하다. 또는 닛센탈장교정을 시행할 수 있습니다.
②위고정술: 닛센 위고정술은 식도옆 탈장(탈출된 내용물이 위)을 치료하기 위한 경복부 접근법입니다. 탈장의 내용물을 줄이기 위해 복부에 진입한 후 3~4개의 단속 봉합사를 사용하여 틈새의 전외측 가장자리에 틈새를 꿰매고 위저부를 횡경막의 측면 부분에 고정하고 봉합된 부분을 덮습니다. 틈새. 그런 다음 전늑골 벽을 위 세로축을 따라 전복벽에 봉합하여 심장 미끄럼과 위 회전을 방지합니다.
d. 수술 후 치료: 수술 후 초기에 구토를 피하도록 특별한 주의를 기울여야 합니다. 이러한 이유로 위장관 감압관이나 위루관을 막지 않도록 하고 모르핀 투여를 피하는 것이 필요하며 24시간 이내에 6시간마다 10mg의 트리플루오페라진을 투여하는 것이 권장된다. 이들 환자는 모두 수술 후 위장관 감압이 필요하며 장운동과 배변이 회복되면 차, 국물, 젤리 아이스크림, 물, 가벼운 진저에일을 제공할 수 있습니다. 일주일 후 점차적으로 부드러운 음식으로 전환하십시오.
(7) 소화성 식도 협착의 수술적 치료 식도위 접합부의 심각한 협착은 일차성 역류 질환이나 일부 하부 식도의 국소 산성 생성물로 인해 발생할 수 있습니다. 후자의 경우, 바렛 증후군처럼 하부 식도 괄약근이 손상되지 않습니다.
소화성 협착 치료에는 수술 전 또는 수술 후 식도 협착 확장술과 그에 따른 역류 방지 수술이 포함됩니다. 위 배출 장애로 인해 역류가 발생한 경우 위절제술, 미주신경절제술 또는 유문성형술을 고려해야 하며, 일부 식도 단축의 병변이 심하고 식도의 복부 부분을 회복하기 어려운 경우에는 횡격막상 자궁저부 절제술 또는 유문성형술을 고려해야 합니다. 식도의 Collis 위관 확장을 통해 횡경막 아래에서 자궁저절제술 또는 부분 자궁저절제술을 수행할 수 있습니다. 확장이 어렵거나 손상이 심한 하부 식도의 소화성 협착이 심한 경우, 바렛 식도암 이전이나 예방을 위해 수술을 받은 경우에는 협착 부위를 절제하고 공장이나 대장과 문합하는 방법이 가능합니다. 통로를 복원하는 것으로 간주됩니다. 열공탈장으로 인한 역류성 식도염의 경우 하부식도협착증이 발생하는 경우, 위후위고정술이나 위저부압축술을 확장하여 시행하면 협착증과 역류식도염을 모두 해결할 수 있습니다. 단순 확장으로는 연하곤란을 완화시킬 수 있지만 확장 후 부식성 위액이 쉽게 식도로 역류해 식도염 증상이 재발할 수 있다. 따라서 확장 후에는 탈장 복구와 역류 방지 수술을 시행해야 합니다.
a. 콜리스 위성형술: 이 수술은 다음과 같은 상황에 적합합니다. 짧은 식도와 결합된 소화성 하부 식도 협착증으로 위저부 및 복부 부분의 하부 절제술이 어려운 경우 복부 접근법을 통한 식도 수술의 위험이 높고 외과의사가 결장 또는 공장 식도 교체에 대한 경험이 부족한 경우.
환자는 오른쪽으로 누워 있고, 전신마취하에 왼쪽 7~8번 늑골상을 통해 흉복부 결합 절개를 한다. 식도는 대동맥궁 높이까지 최대한 분리되고 식도 밴드로 덮여 있습니다. 위를 복강으로 되돌릴 수 있는 경우 Belsey 또는 Nissen 탈장 치료 후 수술이 완료됩니다. 위가 복강으로 돌아가지 못하는 경우에는 먼저 큰 위관을 식도를 통해 위로 삽입한 후, 위관을 소만곡 방향으로 기울여서 틈을 잘라내는 것이 좋습니다. 식도와 위관 옆 위저부 사이를 봉합하여 길이 5cm의 위관을 만들어 식도를 확장시킵니다. 필요한 경우 봉합 장치를 두 번째로 사용하여 3cm 더 늘릴 수 있습니다. 봉합사 가장자리를 확인하고 출혈이 멈추도록 주의하십시오. 위관을 통해 메틸렌블루 용액을 주입하여 식도와 위저부가 단단하게 조여져 있고 새는 부분이 없는지 확인할 수 있습니다.
새로 형성된 원위 식도는 위저로 싸여 복강에 배치됩니다. 횡격막의 크루라와 아치형 인대가 노출되고, 위의 소만곡은 새로 형성된 히스각 수준에서 아치형 인대에 봉합됩니다. 열공은 횡경막의 두개골을 통해 식도 앞쪽에 봉합되어 여전히 검지를 쉽게 통과할 수 있습니다.
b. Thal 패치 및 Nissen 자궁저부술: 단단한 환상 흉터가 있는 소화성 협착증의 경우 장력 확장과 탈장 복구를 통해 협착증 재발을 예방할 수도 있습니다. 이러한 환자의 경우, 좁아진 부분을 세로 방향으로 절개하고, 위저부를 이식편으로 사용하여 장막이 식도강을 향하도록 절개된 결손 부위를 패치하는 방식인 That patch 기술을 사용할 수 있습니다. 일반적으로 장막 표면은 3주 이내에 편평상피로 덮이거나, 장막 표면에 자유 피부 이식편을 부착할 수 있는데, 이는 치유 속도를 높이고 구축을 감소시키며 협착의 재발을 예방할 수 있습니다. 해당 패치 기술로는 위식도 역류를 예방할 수 없으며, 자궁저부절제술을 시행해야 합니다. 위에서 언급한 포괄적인 수술적 치료를 통해 장기적으로 완치될 수 있는 경우는 85예입니다.
(8) 수술적 효능: 대부분의 경우 수술로 치료하면 증상이 완전히 완화될 수 있습니다. 몇몇 경우에는 조기 역류가 발생할 수 있습니다. 환자의 증상 여부에 관계없이 수술 후 초기에 역류가 발생하면 수술 실패를 나타냅니다. 수술 실패에는 ① 수술 후 검사 시 열공탈장이 여전히 있거나 위식도 역류가 발견되었으나 증상이 없는 경우, ② 수술 후 증상이 있는 위식도 역류가 발생한 경우, ③ 수술 기법의 실패로 인한 비역류 증상 등이 포함됩니다. 데이터에 따르면 수술 실패의 약 50%는 퇴원 전에 발견될 수 있으며, 수술 후 1년 이내에 재발하는 경우가 전체 재발 사례의 75%를 차지할 수 있습니다. 따라서 수술 후 조기 추적관찰을 강화해야 한다. 일반적으로 역류에 실패한 환자의 경우 임상 증상이 없으면 장기간 추적관찰만 필요하며, 증상이 있는 위식도 역류가 있는 경우에는 먼저 비수술적 치료를 시행하지만 효과가 없으면 재수술을 할 수 있습니다. 고려됩니다.
(2) 예후
증상이 경미한 영아 열공 활주 탈장과 작은 열공 활주 탈장의 경우, 일부 환자의 경우 비수술적 치료 후에 증상 및 징후가 호전되거나 사라질 수 있습니다. 대부분의 학자에 따르면 수술적 치료를 받은 환자의 경우 증상의 완전 관해율은 80~90%에 달하고, 재발률은 약 10%이며, 완전히 효과가 없는 경우는 5%에 불과합니다. 증상의 완전 관해율은 47%에 불과하고, 나머지 증례에서는 증상이 다양한 정도로 호전되었다는 몇몇 문헌 보고도 있습니다. 임상증상이 완화된 경우 중 최대 65%의 환자에서 식도염의 조직학적 변화가 호전되었으며, 약 20%의 환자에서는 역류검사에서 상응하는 호전을 보이지 않았습니다.