사회의료보험은 국가와 사회가 일정한 법규에 의거해 설립한 것으로, 범위 내 근로자들에게 기본적인 의료수요 보장을 제공하는 사회보험제도다. 우리나라에서는 누구나 보험에 가입할 수 있다.
첫째, 의료 보험은 어떻게 상환합니까?
1, 개인 현금 지급액: 환자가 부담해야 할 금액입니다.
2. 의료 보험 기금 지급 금액: 의료 보험 기금이 지급한 총 비용을 나타냅니다. 여기에는 외래 진료 대액 지급, 퇴직 보충 보험 지급 및 기타 지불 방법이 포함됩니다.
3. 출발선: 출발선 기준 이하의 비용, 의료보험국은 서로 다른 보험자 범주와 병원 등급에 따라 상응하는 출발선 기준을 정했다.
4. 의료 보험 적용 금액: 해당 의료 비용의 의료 보험 상환 범위에 속하는 금액입니다.
5. 의료보험 범위 내 누적 금액: 이번 비용 결산을 기준으로 올해 의료보험 환급 범위에 포함된 의료비 총액.
6. 외래 연간 대액 누적 분담금: 이번 비용 결산을 기준으로 올해 의료보험은 피보험자 외래 환자 누적 분담금 총액입니다.
7. 개인지불과 자가지불용: 환자가 부담해야 하는 금액을 가리키며, 자가지불용 1, 자급료 2, 자급료로 구성된다.
지불 1: 의료 보험 환급 범위에 포함될 수 있는 의료비 금액을 환자가 지불해야 하는 금액입니다. 최소 지급액과 환자가 최소 지급액을 초과한 후 지불하는 금액을 포함한다.
지불 2:' 부분 지불' 으로 표시된 약품과 검사 시 환자가 지불해야 할 비용의 합계. 가격 100 원짜리 약 한 병이 자비약에 속한다고 가정해 봅시다. 지불 비율이 10% 라면 10 원을 부담해야 합니다. 이것은 자비입니다.
자비:' 모두 자비' 로 표시된 약품과 검사비 총액은 환자가 스스로 지불한다.
베이징의 의료보험 환자를 예로 들면 퇴직의료환자 진료비 출발선은 1.300 원이고, 재직의료보험 환자는 1.800 원이므로 한 환자가 의료보험 내 누적 비용이 지불선을 초과할 때만 상환할 수 있다는 뜻이다.
장 군이 재직 의료 보험 환자라고 가정해 봅시다. 그는 한 3 급 병원에서 외래 진료비 2000 원을 발생시켰는데, 그 중 1 000 원은 모두 자가요금이고 나머지 1 900 원은 의료보험 범위 내에 있다 (비지역사회 의료기관 외래 진료 환급률은 70%).
지불1:1800+(1900-1800) * 30% =/kloc
자체 지불 2: 0 위안 (일부 자체 지불 약물 또는 의료);
자비: 100 원 (모든 자비약)
최종 개인 분담금 = 자불+자불+자비 = 1930 원, 의료보험은 70 위안으로 환급됩니다.
둘째, 환급 사례
1, 외래 환자 환급:
선전에서 일하는 샤오장은 선전의 한 지정 삼갑병원에서 1 년에 총 5,000 위안을 썼는데, 그 중 자비는 600 위안이다. 심천 삼갑병원 최저 출발선이 1.900 원이고, 이 삼갑병원 외래진료 환급률이 70% 라면 그가 상환할 수 있는 외래금액은 다음과 같다.
(총 치료비-지급부-지급부) × 환급율 = (5000-1900-600) X70% =1750 (위안)
2, 입원 상환
심천에서 일하는 왕군은 심장 이식 수술에 654.38+0.8 만원을 썼는데, 그 중 654.38+0.5 만원은 목록 안에 있고 2 만 5000 원은 목록 밖에 있다. 현지 출발선 2000 원, 환급율 85%, 선전 평균 임금 7480 원, 왕군의 수술비는 얼마나 환급될까요?
환급 금액 = (총 치료비-지급부-지급부) x 환급율 = (18-0.2-2.5) * 85% =13.005 (만
그러나 사회 보험은 최대 상환 한도로 현지 사회의 연평균 임금의 약 4 배, 즉 상환 한도는 7480 ×12 × 4 = 359.04 (만) 입니다.
359 만 4000 원이 130050 원보다 많기 때문에 130050 원을 전액 환급받을 수 있습니다.
법적 객관성:
중화인민공화국 사회보험법 제 28 조는 기본 의료보험약품 목록, 진료 프로젝트, 의료서비스 시설 기준 및 긴급 구조에 따른 의료비용을 국가 규정에 따라 기본 의료보험기금에서 지급한다. 중화인민공화국 사회보험법 제 29 조 보험인 의료비 중 기본의료보험기금이 지불해야 할 부분은 사회보험 경영기관, 의료기관, 약품경영기관이 직접 결제해야 한다. 사회보험 행정부와 보건 행정부는 외지 의료비 결산제도를 건립하여 보험 인원이 기본적인 의료보험 대우를 받을 수 있도록 해야 한다.