루 의료보험 발전 [2021] 제 46 호 관련 문제의 다른 장소에서의 치료에 대한시의 정책 조정에 관한 통지
구 (시) 의료 보장국, 재정국 :
"산동성 의료 보장국, 산동성 재정국 통지의 관련 문제의 다른 장소에서의 성 참여자의 치료 정책 조정에 관한 통지"(루 의료 보험 발전 [2021] 제 46 호)를 시행하기 위해시의 실제 상황과 결합하여 본문을 참조하시기 바랍니다. "다른 장소의 장기 거주자는 일반적으로 6개월 이상 다른 장소에서 거주, 생활 및 근무하는 사람을 말합니다.
(2) 의뢰자, 자의에 의해 외출하는 의료인, 거주지로 복귀하는 의료인, 출장, 가족 방문, 여행 등으로 일시적으로 외출하는 의료인. 이 모든 것을 '진료를 위해 외출하는 일시적 의료인'으로 단순화했습니다.
둘째, 진료 기록 간소화를 위해
(가) 진료 기록은 증빙 자료를 제출할 필요가 없습니다. "장기 외국 거주"는 더 이상 호적, 거주 허가증 및 기타 증빙 자료, 기록 시스템에 대한 약속 이행 (6 개월 이상 외국에서 거주, 거주, 근무하겠다는 개인적인 약속)을 제공하지 않으며 "임시 의료 인력"의 기록은 더 이상 해외 응급 치료 의뢰 증명서 또는 인증서를 제공하지 않습니다. 기록상 '임시 의료진'은 더 이상 의뢰서 또는 해외 응급 치료 증명서를 제공하지 않습니다. 참가자는 자조 기록을 열어 다른 장소에서 즉시 치료를 받을 수 있습니다.
(2) 원격 의료 기록을 위한 다양한 채널 제공. 참여자는 구-시 의료보험 서비스 홀과 풀뿌리 의료보험 워크스테이션 창구, 또는 칭다오시 의료보험국 공식 웹사이트, 칭다오시 의료보험 위챗 공식 계정(애플릿), 국민건강보험 서비스 플랫폼 앱 등 다양한 채널을 통해 기록을 신청할 수 있습니다. 각 구, 시의 의료보험 부서에서 공지한 전화 또는 팩스(본인 이름, 신분증 번호, 연락처 전화번호, 신청 유형, 신청 도시 등 정보 제공)를 통해 성 전역의 임시 진료를 신청할 수 있습니다.
(3) "장기 외국인 거주자"는 신고 후 장기 거주지에서 진료를 받을 수 있으며, 신고는 장기간 유효합니다. 6 개월 후에 본 도시에 다시 거주하거나 거주 도시를 변경하는 경우 적시에 종료 또는 변경됩니다.
(4) 5438년 6월 1일부터 2022년 10월 1일까지 성간 진료를 원하는 '임시 의료인'의 만성 및 특수 질환 입원, 일반 외래, 외래 진료는 모두 취소되며, 진료비는 온라인으로 직접 정산합니다.
셋째, 외국인 의료보험 정책 조정
(가) "외국인 장기 체류자"의 성간, 성간 입원 및 성내 특수 질환 외래 의료비는 시와 동일한 비율의 의료보험 환급을 누리고, 일반 외래 의료비는 "칭다오시 외래 비용 촉진, 성간 외래 비용 직접 정산 시범 프로젝트에 관한 통지"(칭다오 의료보험 1 [20265438] 제1호)에 의거합니다.
신고 후 6개월 이상 치료를 위해 본국으로 귀국하는 장기 외국인 거주자는 본국 거주자와 동일한 비율의 의료보험 환급을 받고, 신고 후 6개월 미만 치료를 위해 본국으로 귀국하는 경우 임시 의료 환급 정책이 시행되며, 신고 전 외국에서의 의료비 및 신고 후 장기 거주지 외 의료비는 임시 의료 환급 대상에 해당됩니다. 의료비 환급.
(2) 성(省) 내 특수 질병의 성(省) 간 입원 및 외래 의료비의 경우, 기본 의료보험기금과 주요 질병 의료보험기금의 지급 비율은 성 내 동일 수준의 의료기관보다 5% 포인트 낮으며 일반 외래 의료비는 《청도시 외래 의료비 성 간 직접 정산 추진 시범 작업에 관한 통지》(关于在青岛市推进门诊费用跨省直接结算)에 따라 지급한다. 시범 업무에 관한 통지"(칭다오 의료보험 1 [20265438]).
(3) 가입자는 계약된 일차 의료기관의 범위와 수준에 제한 없이 성내 시, 성 전역의 일반 외래 진료에서 만성 특수 질환에 대해 환급을 받을 수 있으며 온라인 결제가 실현됩니다.
(4) 지정 의료기관 수 제한 폐지. 원외 진료 기록은 진료 받은 곳에서 직접 제출하며, 특정 의료기관에 제출할 필요가 없습니다. 가입자는 진료 신청 장소의 네트워크에 연결된 모든 입원 및 일반 외래 지정 의료기관에서 진료를 받고 직접 정산할 수 있습니다. 외래 만성 특수 질환자가 신고 장소로 이동하면 도 내 및 시 전역의 외래 만성 특수 질환자 지정 의료 기관 수 제한이 해제됩니다.
넷째, 전국적으로 진료비 직접 정산 관리를 표준화합니다.
(1) 피보험자가 기록의 유효 기간 내에 입원 절차를 거치면 다른 곳의 입원 비용을 인터넷을 통해 직접 정산 할 수 있습니다.
(2) 타지역 진료비 온라인 직접 정산을 위한 지급 범위 및 관련 규정(건강보험 약제 목록표, 진단-치료 항목 및 요양기관 시설 기준)을 시행합니다. 사회의료보험기금의 시작 기준, 지급 비율 및 최대 지급 한도는 시의 정책을 시행합니다.
1년 동안 피보험자가 외국에서 발생한 의료보험 지급 범위에 해당하는 의료비는 시에서 발생한 의료비와 합산하여 계산할 때 해당 연도의 최대 지급 한도를 초과하지 않아야 합니다. 그 중 여러 가지 이유로 원외 입원 및 외래 만성질환의 진료비를 온라인으로 정산할 수 없는 경우, 참여자는 유효한 입원비 청구서, 비용 요약 세부 목록, 퇴원 기록 또는 외래 만성질환 진료 기록을 참여 장소의 목록에 따라 의료 보험 기관에 산발적으로 환급을 제출할 수 있습니다.
(3) 타 지역 진료 네트워크 직접 정산 절차 참여자
1. 참여자는 타 지역에서 진료를 받기 전에 타 지역 진료를 신청해야 하며, 그 중 '일시적 외지 의료인'은 성내 다른 도시에서 진료를 신청할 필요가 없다.
2. 사회 보장 카드, 의료 보험 전자 바우처 또는 신분증을 소지 한 참가자는 네트워크가 개방 된 다른 장소의 지정된 의료 기관에 가서 치료를받을 수 있으며 치료 장소의 의료 기관의 의료 절차 및 관리 서비스 규범이 시행됩니다.
3. 다른 장소에서 진료비를 온라인으로 직접 결제하는 경우, 피보험자는 개인이 부담한 비용만 지불하고 의료보험 기금이 지불한 부분은 의료보험 기관과 지정 의료기관이 규정에 따라 지불합니다.
(4) 다른 곳에서의 진료비 온라인 정산 자금 흐름.
1. 3자 정산. 각 고정 지점 의료 기관은 매일 다른 곳의 진료 정산 정보를 조회하고 매일 정산을 시작합니다. 시 당국은 의료, 보험 및 국가(또는 성) 원격의료 정보 시스템 간의 삼자 정산을 적시에 실시하고, 삼자 정산을 통해 전달된 데이터는 비용 정산의 기초가 됩니다.
2. 공제 검토. 각급 의료보험 기관은 관할 구역 내 지정 의료기관의 진료비를 심사하고 공제할 책임이 있으며, 지정 의료기관의 위반 행위와 관련된 진료비는 지급하지 않고 이미 지급된 불법 진료비는 공제하여 다른 곳의 진료비 정산 비용과 상계 처리합니다. 지정 의료기관이 서비스 계약의 규정을 위반하여 계약 위반을 청구하는 경우 규정에 따라 처리됩니다.
3. 비용 정산. 진료처인 시군구 기관은 정산 신청을 개시하고 각 고정점 의료기관에서 발생한 진료비 정산 정보를 정산 확인 및 공제 심사를 거쳐 매월 업로드합니다. 제때 업로드되지 않은 청산 정보는 이번 달에 청산되지 않습니다. 구(시)단위 의료보험 사업자는 비용 정산 결과에 따라 관할 지역 내 요양기관으로 이용하고 있는 고정점 의료기관에 자금 지급을 완료합니다.
4. 수수료 지급. 진료 장소인 시 기관은 온라인 정산을 위해 시 참가자의 진료비를 지방 의료보험 센터로 이체할 책임이 있습니다.
동사 (동사의 약어)는 신중하게 구현됩니다.
다른 지역 참가자에 대한 의료보험 정책을 개혁하고 조정하는 것은 우리 성 의료보험 분야의 개혁을 심화시키는 중요한 이니셔티브입니다. 각 구(시)는 각기 다른 장소에서 지역의 고정점 의료기관을 관리할 책임이 있으므로 신중한 조직과 시행을 매우 중요하게 여깁니다. 텔레비전, 신문, 웹 사이트, 마이크로 블로그 및 기타 미디어를 통해 홍보 노력을 강화하여 대중에게 널리 알리고 고정 지점 의료 기관에 대한 홍보 및 교육을 잘 수행하여 정책 및 조치의 구현을 보장합니다. 다른 곳에서의 진료에 대한 온라인 결제에 대한 감독과 관리를 엄격히 강화해야하며 온라인과 오프라인에서 의료비 허위 청구, 허위 환급 및 중복 환급을 엄격히 금지합니다. 지정된 의료 기관은 다른 장소에서 자체 정책을 잘 이행하여 다른 장소에서 치료를 원하는 사람들의 정당한 권익을 보호해야합니다.
이 통지는 2022년 6월 1일 이후부터 시행됩니다. 다른 문서가 본 통지와 일치하지 않는 경우 본 통지가 우선합니다.
칭다오시 의료보장국 칭다오시 재정부
2021 65438+2월 21일