의료 기록 작성의 기본 요구 사항은 객관적, 진실성, 정확성, 시기 적절하고 완전하며 규범이다.
1, 객관적
는 환자가 앓고 있는 질병이 실제로 존재하고 인간의 의지로 옮겨지지 않는 모든 현상으로 환자에게 반응하는 내용이다.
2, 진짜
는 의사가 병력, 환자 검사 후, 환자에게 진술한 병력, 검사한 의미 있는 징후에 대한 분석 결과가 병력에 반영된 것이다.
3, 정확한
는 의사에게 환자가 제공한 대량의 질병에 관한 진술 언어에서 이번 질병과 관련된 내용을 찾아 가공하고 정련하도록 요구하는 것이다.
4, 시기 적절한
는 의료진이 정해진 시간 내에 해당 의료 기록 내용을 완성하는 필기이다.
5, 전체
는 의사가 병력에 대해 문의하고, 신체검사는 상세하고 주도면밀해야 하며, 병력의 모든 자료를 잃어서는 안 된다.
6, 규정
는 법률 규정, 부서 규정, 업계 표준 등에 따라 의료 기록에 대한 규정, 요구 사항에 따라 의료 기록을 작성하는 것입니다.
의료 기록 작성의 중요성
의료 기록은 의료 업무의 종합적인 기록이자 중요한 법적 증거이다. 현재, 의사-환자 관계는 긴장되고, 의사-환자 분쟁은 종종 발생하며, 의료 기록의 역할은 더욱 중요하며, 의료 기록 작성에 관심을 기울일 필요가 있습니다.
의료 기록 작성은 임상 실습에서 매우 중요한 작업입니다. 완전하고 규범적인 병력서를 쓰는 것은 임상의의 사고능력을 키우는 기본 방법이며 임상의의 업무 수준을 높이는 중요한 방법이다. 병력서 작성 품질의 우열은 임상의의 실제 업무 능력을 평가하는 객관적인 검사 기준 중 하나이다.