우리 성의 도시 주민 의료 보장 체계를 더욱 보완하고 중특대 질병 보장 수준을 높이기 위해,' 허난성 인민정부청' 에 따라 도시와 농촌 주민의 중병 보험 실시 의견 (시범) 을 전출시키는 통지' (예정사무소 [2065 438+03]22 호) 에 따라 우리 성의 실제와 연계하여 본 실시 방안을 제정하였다.
첫째, 지도 사상
당의 18 대와 18 회 삼중 전회 정신을 지도로 의약위생체제 개혁을 심화시키고, 도시주민중병보험제도 (이하 중병보험) 설립을 탐구하고, 다단계 의료보장체계를 구축하고 보완하며,' 진찰난, 진찰귀' 문제를 해결하기 위해 노력하고, 도시주민들의 중병의료비 부담을 경감하고, 우리 성의 도시주민의료보험 규범운영과 지속가능한 발전을 촉진한다.
둘째, 기본 원칙
(a) 정부 주도, 시장 운영. 정부는 정책 수립, 조직 조정, 자금 조달 관리, 감독 지도 강화를 책임지고 있다. 상업보험기관이 중병보험을 맡고 시장 매커니즘의 역할을 발휘하며 운영 효율성, 서비스 수준 및 품질을 지속적으로 향상시킬 수 있도록 지원합니다.
(2) 책임과 지속 가능한 개발. 중병 보험 수준은 경제사회 발전 수준, 의료 소비 수준, 기본 의료보험 기금의 감당 능력에 부합해야 한다. 사회적 공조를 강화하고 정부 개인 상업 보험 기관의 위험 공유 메커니즘을 점진적으로 형성하여 지속 가능한 발전을 실현하다.
(c) 전반적인 계획을 조정하고 연결에 중점을 둡니다. 국가가 정한 원칙과 제도의 틀 아래 전성의 통일된 중병보험 정책을 제정하여 총괄적으로 추진하다. 기본 의료보험, 중병보험, 사회의료구조, 질병긴급구조 등 제도의 시너지 보완작용을 충분히 발휘하여 제도 간의 연결과 균형을 강화하여 보장합력을 형성하다.
(d) 수입 및 지출 균형, 자본 이익 보호. 과학적 측정, 꾸준한 시작, 규범 운영, 중병 보험 기금 관리 강화, 펀드 균형 보장. 중병보험 성과를 높이고 상업보험기관의 이익률을 합리적으로 통제하며 상업보험기구의 본익경영을 실현하기 위해 노력하다.
셋. 융자 메커니즘
(1) 금융 채널. 중병보험기금은 성할시와 성직관현 (시) 도시주민기본의료보험기금에서 모금되어 더 이상 도시주민에게 받지 않는다.
(2) 자금 조달 기준. 중병보험 자금 조달 기준은 그해 전 성 읍 주민들의 기본 의료보험 자금 조달총액의 6% 정도를 참고하여 확정했다. 성할시와 성직관현 (시) 도시 주민 1 인당 가처분소득, 의료소비수준, 중병보험 대우형평성 등을 종합적으로 고려해 성할시와 성직관현 (시) 에 대해 차별화된 자금 조달을 실시한다. 자금 조달 기준은 26 원, 24 원, 22 원의 세 등급으로 나뉜다 (첨부 참조). 자금 조달 기준 동적 조정 메커니즘을 확립하고, 성 인적자원사회보장청이 성 재정청과 함께 전년도 대병보험 혜택, 도시주민 기본의료보험 자금 조달 수준, 도시주민 소득 수준에 따라 성할시와 성직관현 (시) 대병보험 연간 자금 조달 기준을 확정한다.
(3) 조정 수준. 중병보험은 성급 총괄을 실시하여, 전성이 중병보험기금을 통일적으로 모금, 관리 및 사용한다.
낙양, 안양, 미끄럼현은 현행 중병보험 정책에 따라 시범을 계속할 수 있으며, 연말까지 성급 조정 범위에 포함될 수 있다.
넷째, 보호하는 내용
(1) 보호된 객체. 중병보험의 대상은 우리 성의 도시 주민 기본 의료보험의 가입자이다. 신생아는 도시 주민의 기본 의료보험 대우를 받는 날부터 큰 병 보험 대우를 받는다.
(2) 보호 범위. 참보주민이 한 보험연도 내에 발생한 입원 의료비 (규정된 외래 만성병 비용 포함, 하동) 는 도시주민 기본의료보험기금이 규정에 따라 지급한 후 개인은 중병보험 지급선의 규정 준수 의료비 부분을 누적해 중병보험기금이 규정에 따라 지급한다. 중병보험 규정 준수 의료비의 구체적인 범위는 성 인적자원과 사회보장청이 관련 규정에 따라 결정한다.
(3) 보호 수준. 중병보험 출발선은 우리 성의 전년도 도시 주민 1 인당 가처분소득을 참고하여 확정했다. 공제액은 654.38+0 만 8000 위안이다. 한 보험연도 동안 누적된 지급선 초과 규정 준수 자료의료비는 중병보험기금에서 비례적으로 지급한다. 654.38+0.8 만원 -5 만원 (5 만원 포함) 부분 50%, 5 만원-654.38 만원+만원 (654.38 만원 포함) 연간 최대 지불 한도는 30 만 위안이다. 보험 가입자는 한 보험 연도 내에 입원 (여러 번 입원 포함) 하는 사람은 한 번만 큰 병 보험 지급선을 부담한다. 중병 보험 환급에 참가한 후 남은 비용은 더 이상 누적 계산을 반복하지 않는다.
중병보험 선불선, 지급비율 및 최대 지급한도 조정 메커니즘을 건립하고, 성인적자원사회보장청과 성 재정청이 성 관할시와 성직관현 (시) 대병보험기금 수지상황, 도시주민 기본의료보험 자금조달수준, 도시주민 1 인당 가처분소득 등에 따라 적시에 조정한다.
(4) 보험 연도. 중병보험은 도시주민기본의료보험과 일치하며 자연연도는 보험년도인 6 월 65438+ 10 월 1 2 월 3 1 입니다.
(5) 비용 결제. 참보주민은 의료보험 지정의료기관에 입원해 누적 규정 준수로 지급한 의료비가 중병보험 출발선을 넘어 지정의료기관에서 즉시결산을 실시한다. 규정에 따르면, 개인이 부담해야 하는 의료비는 본인과 지정 의료기관이 결산해야 한다. 중병보험기금이 지불해야 할 의료비는 상업보험기관과 지정의료기관이 결산해야 한다.
당분간은 즉석 결산 조건은 없지만 입원 규정 준수 의료비가 규정된 지급선을 초과하는 경우, 참보도시 주민은 유효한 신분증, 전진 또는 외지 진료증명서 사본 (전진 또는 외지 진료) 과 도시 주민 입원 상환비 결산 어음을 소지할 수 있다. 보험지 상업보험기관이 지정한 서비스망에 가서 중병보험 환급 수속을 밟다.
동사 (verb 의 약어) 취급 관리
청부 방식. 성 인적자원과 사회보장청은 공개, 공정성, 정의의 원칙을 고수하고 정부 입찰을 통해 전성 중병보험을 청부한 상업보험기관을 선정했다. 중병보험을 맡고 있는 상업보험기관은 예정사무소 [2065 438+03]22 번 문서에 규정된 기본조건을 갖추어야 할 뿐만 아니라 하남보감국이 공시한 중병보험 업무자격도 갖추어야 한다. 또한 우리 성의 도시주민기본의료보험조정지역에 지사가 설치되어 있어야 한다. (같은 상업보험그룹 내 다른 자회사의 서비스망과 서비스팀 자원 * * * *) 을 이용할 수 있습니다.
(2) 계약 관리. 성 인적자원 및 사회보장청은 선택된 상업보험기관과 중병보험 계약을 체결하여 쌍방의 책임, 권리 및 의무를 명확히 한다. 계약 기간은 3 년이다. 계약에서 자금 조달 기준, 보장 범위, 비용 결산 및 지불 기준, 손익 및 위험 통제 및 처리, 정보 교환 및 보장, 평가 방법, 감독 관리, 위약 책임 등을 합의합니다. 명확한 정의를 가지고 있습니다. 수지균형, 보본미리의 원칙에 따라 상업보험기관의 연간 이익 (운영비용 포함) 은 그해 중병보험기금 모금액의 3% 이내로 통제해야 한다. 연말에 규정된 이익률로 이윤을 공제한 후, 잔액은 다음 해에 지급해야 할 중병보험기금에서 공제된다.
(3) 취급 서비스. 상업 보험 기관은 주정부 관할 시, 카운티 (시, 구) 기본 의료 보험 기관에 서비스 창구 또는 서비스 매장을 설립하여 보험 가입자들에게 "원스톱" 서비스를 제공해야 합니다. 심각한 질병 보험 지불 및 결제 관리 정보 시스템 구축, 도시 주민 기본 의료 보험 관리 정보 시스템과 효과적인 도킹, 심각한 질병 보험 의료 비용이 지정 된 의료기관에서 즉시 정산되도록 보장; 의료 보험 관리 정보 시스템 운영 유지 보수 서비스 요금을 합리적으로 배정합니다. 의료 비용 검토, 결제 결제, 지정 의료기관 감독 및 업무 컨설팅, 의료 행동 감독 및 의료 비용 모니터링 강화, 의료 행동 표준화 촉진 서비스 프로세스 개선, 서비스 효율성 향상, 지정 의료기관에 심각한 질병 보험 의료비 지급 주정부 사회 의료 보험 기관은 평가 메커니즘을 수립하고, 외래 진료, 추천률 등의 지표를 감시하고, 상벌을 명확히 하고, 지방책임의식을 강화해야 한다.
자동사 펀드 관리
중병보험기금은 수지 두 줄 관리, 전산회계, 전용금을 실시한다. 성급 사회의료보험 취급기관은 관련 규정에 따라 제로 잔액 소득계좌를 설치해 중병보험기금으로 귀속하고, 소득자 예금을 재정전문가구로 기한 내에 송금해야 한다. 수입이 재정전문실외로 전입되는 것을 제외하고는 다른 지불 업무가 발생해서는 안 되며, 소득자는 월말에 잔액이 없다. 성 재정부는 성 사회의료보험 처리기관의 신청에 따라 시한대로 중병보험기금을 상업보험기관에 지급한다. 상업보험기관이 중병보험기금 계좌를 개설하다.
매년 4 월 말까지, 성 () 시 () 현 () 의료보험관리기관이 중병보험기금을 해결하고 이듬해에 사실대로 결산한다.
성 재정청은 중병보험기금 중 5% 를 보험증권손실위험조절기금으로 남겨두었다. 도시 주민의 기본 의료보험 정책 조정으로 중병보험기금이 그해 손실을 초래한 것은 상업보험기관이 낙찰범위 내에서 손실을 부담하고 나머지는 위험조절기금 또는 내년도 자금 조달 수준 향상 등을 통해 해결된다. 비 정책 손실은 상업 보험 기관이 부담합니다.
일곱. 책임 분담
중병보험제도가 시행된 후 각 성 관할 시 현 (시) 은 기본 의료보험 대우 수준을 낮춰서는 안 된다. 관련 규정 및 요구 사항에 따라 1 부터 성 전체의 기본 통일된 도시 주민 기본 의료 보험 정책을 시행하고 12+3 1 이전에 도시 주민 기본 의료 보험 온라인 결제 앱을 사용하여 큰 질병 보험 발전을 위한 좋은 지원을 제공합니다.
성 발전 개혁 부문은 경제 사회 발전을 총괄하여 성 전체의 대병 보험에 대한 지도를 강화한다. 성급 인적자원 사회보장부가 대병보험 기본 정책 제정을 주도한다. 공개 입찰을 통해 상업 보험 기관을 선택하고 확정된 상업 보험 기관과 계약을 체결합니다. 자금 사용 및 관리에 대한 감사 감독을 강화하다. 성급 재정부는 실제 수요에 따라 본 성의 의료보험 정보 시스템 건설에 자금 지원을 제공한다. 감사부는 중병 보험 기금 사용에 대한 감사를 강화했다. 주정부 보험 감독 부서는 상업 보험 기관의 입찰에 참여하여 상업 보험 기관의 일상적인 업무 감독 및 위반에 대한 조사를 강화합니다. 각 관련 부서는 서로 협조하고, 소통과 협력을 강화하고, 업무합력을 형성하여 우리 성의 큰 병보험 업무를 추진해야 한다.
여덟. 업무 요구 사항
(1) 인식 제고, 리더십 강화. 중병보험을 실시하는 것은 도시 주민들의 중특대 질병 보장 메커니즘을 확립하는 중요한 내용이며, 의약위생체제 개혁을 심화시키고 다단계 의료보장체계를 확립하는 중요한 조치로, 공조공제를 더욱 반영하고 사회공정정의를 촉진하는 데 중요한 의의가 있다. 각급 정부와 관련 부처는 국가와 우리 성의 중병보험 업무에 대한 전반적인 배치를 진지하게 이행하고, 중병보험 업무를 중요한 임무로 삼고, 중요한 의사일정을 세우고, 지도력을 강화하고, 적극적으로 조율해야 한다. 중병보험 사업이 순조롭게 시작되고 꾸준히 추진되도록 보장하다.
(2) 감독을 강화하고 관리를 규제한다. 감독 검사를 강화하여, 큰 병 보험이 순조롭게 추진되도록 해야 한다. 상업보험기구 심사와 상벌 메커니즘을 확립하여 위법 위반 행위를 제때에 조사하여 처리하다. 지정 의료기관의 서비스 행위에 대한 감독을 강화하고, 의료 서비스 행위를 규범화하고, 의료 서비스의 질을 보장하고, 의료 비용의 불합리한 증가를 통제한다.
(c) 광범위한 홍보, 지도 강화. 홍보력을 강화하여 피보험자에게 중병보험 관련 정책과 상환 방식을 광범위하게 선전하다. 지정의료기관 의료진에 대한 중병보험 정책 홍보와 훈련을 강화하고, 감독 상담 전화를 발표하고, 불만 채널을 원활하게 하고, 사회감독을 받아야 한다. 6 월 65438+ 10 월 1 부터 중병보험은 이 방안에 따라 전면 가동된다. 이 계획은 시험 계획이다. 시범 기간 동안, 성 인적자원과 사회보장청은 관련 보조정책과 관리제도를 적시에 보완하고, 도시 주민들의 기본 의료보험 자금 조달 수준과 대병보험기금 운행 상황에 따라 성 재정청 등 부처와 함께 관련 정책을 적시에 조정할 것이다.
첨부 파일
성 () 과 현 () 의 정도.
도시 거주자를위한 심각한 질병 보험 자금 조달 기준
첫째, 자금 조달 기준은 지방 관할 시, 현 (시) 26 위안이다.
정주, 평정산시, 제원, 공의시.
둘째, 자금 조달 기준은 지방 관할 시, 현 (시) 직관 24 위안이다.
개봉, 학벽, 신향, 초작, 푸양, 허창, 뤄허, 삼문협, 남양, 상구, 신양, 주마점, 여주, 등주시, 영성시.
셋째, 자금 조달 기준은 지방 관할 시, 현 (시) 직관현 22 위안이다.
주구시, 란코현, 창담현, 구시현, 사슴읍현, 신채현.