우리나라의 업무상 재해 판정 신청서 양식은 일률적이지 않고 각 시·도별로 정해진다. 단, 작성 시 기본 요구 사항은 다음과 같습니다.
1. 펜이나 서명 펜을 사용하여 수정 없이 깔끔하고 명확한 글꼴로 작성합니다.
2. 호적 주소 등을 꼼꼼히 기재해야 합니다.
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3. 신청자가 고용주인 경우 홈페이지의 신청자 페이지에 회사의 직인이 찍혀야 합니다.
4. 부상에 대한 간략한 설명에는 사고가 발생한 시간과 장소, 수행한 작업, 부상의 위치 및 정도가 포함되어야 합니다.
5. 직업병 환자는 자신이 어떤 단위로 어떤 유해한 작업을 하고 있는지, 시작 및 종료 시간, 진단 결과를 명확하게 기록해야 합니다.
6. 정보는 사실이고 유효해야 합니다.
업무 관련 상해 판정 신청서(샘플 작성)
신청자: xxx, 성별 x, 출생 xx, 월, xx, 연도 xx, 국적 번호: xxx, xx회사 직원입니다. 연락번호 xxxxx.
피응답자: xx회사, 주소: xxxxxxx.
법정 대리인: xxx는 xx의 직위를 가지고 있습니다.
연락처 번호: xxxxxx
요청 사항:
법적 인정을 요청합니다. 신청자는 xxx(시간)에 해당 부상은 업무 관련 부상입니다.
사실 및 이유:
지원자는 xxx회사의 직원이며 xxx월 xx월에 입사하여 xx직위로 근무하였습니다. xx, xx, xx 근무시간 중 xx건의 산업재해가 발생하여 신청인의 xx부분이 심각한 부상을 입었습니다. 신청인은 부상을 입은 후 xx시에 있는 xx병원에서 치료를 받았고 xx라는 진단을 받고 xx개월간 입원하여 치료비로 xx위안을 지출하였습니다.
'산재보험규정' 규정에 따르면 신청인의 상해는 피청구인이 주도적으로 산재 인정을 신청하였으므로 업무상 상해이다. "산업상해보험규정" 제17조 2항의 규정에 따라 노동부에 신청자의 부상을 조사, 확인하고 해당 부상이 법에 따라 업무상 부상인지 결정하도록 신청합니다.
감사합니다
신청자(서명): xx
xx 카운티(시) 노동사회보장국
xxxx년 xx월 xx일
법적 근거: "업무상 상해 보험 규정" 제17조 직원이 사고로 부상을 입거나 직업병 규정에 따라 직업병으로 진단 또는 확인된 경우 질병예방통제법에 따라 근무하는 단위는 사고 부상이 발생하거나 진단된 날부터 업무상 질병이 확인된 날로부터 30일 이내에 업무상 부상 확인 신청서를 보건복지부장관에게 제출해야 합니다. 지역 사회보험 행정 부서를 조정합니다. 특별한 상황이 있는 경우 사회보험행정부서의 동의를 얻어 신청기한을 적절하게 연장할 수 있다.
사용자가 전항의 규정에 따라 업무상 상해 인정 신청서를 제출하지 않은 경우, 부상당한 근로자, 그의 가까운 친족 또는 노동조합 조직은 1일 이내에 직접 청구를 제기할 수 있습니다. 사고 부상일 또는 직업병 진단일 또는 확인일로부터 1년 후, 고용주가 위치한 지역의 사회보험 행정 부서에 업무 관련 부상 인정 신청서를 제출하십시오.
본 조의 첫 번째 단락에 따라 성급 사회보험 행정 부서가 결정해야 하는 사항은 지역 원칙에 따라 사용자가 소재하는 지역의 시 사회 보험 행정 부서에서 처리합니다.
고용주가 본 조 제1항에 명시된 기한 내에 업무상 부상 확인 신청서를 제출하지 않은 경우, 본 조항의 규정을 준수하는 업무상 부상 혜택 등 관련 비용을 지불해야 합니다. 이 기간 동안 규정은 고용주가 부담해야 합니다.