1950년대 초 중국에서 설립된 공적 의료와 노동보험 의료를 통칭하여 근로자 사회의료보험이라고 합니다. 이는 국가 사회보장제도의 중요한 부분이자 사회보험의 중요한 사업 중 하나이다.
중국의 의료보험은 40년 넘게 직원의 건강을 보호하고 사회 안정을 유지하는 데 긍정적인 역할을 해왔습니다. 그러나 사회주의 시장경제 체제가 확립되고 국영기업 개혁이 지속적으로 심화됨에 따라 이 체제로는 시장경제 상황에서 근로자의 기본의료보장 문제를 해결할 수 없었다.
1988년 중국 정부는 정부 기관의 공적 의료 시스템과 국유 기업의 노동 보험 의료 시스템을 개혁하기 시작했습니다. 1998년 중국 정부는 '도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 구축 결정'을 공포하고 전국 도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템을 구축하기 시작했습니다.
기본의료보험제도는 사회통합과 개인계좌를 결합하는 원칙을 구현하고, 사회보험과 저축보험의 두 가지 모델을 유기적으로 결합하여 '수평적' 사회경제보장과 '수직적' '유기적'을 실현한다. 개인의 자기 보장을 결합하는 것은 사회 조정과 경제의 이점을 활용하는 데 도움이 되며, 동기를 부여하고 제한하는 기능에서 개인 계정의 이점을 활용하는 데도 도움이 됩니다. 이는 우리나라의 국가적 특성에 더 부합합니다. 조건이 있으며 대다수의 직원이 쉽게 받아들입니다. 이 의료보험 모델은 중국의 국가 실정에 부합되고 중국 특색의 사회의료보험 제도입니다.
기본 의료보험 기금은 원칙적으로 현과 시 차원에서 조정됩니다. 기본 의료 보험은 모든 도시 고용주와 그 직원에게 적용되며 모든 기업, 국가 행정 기관, 기관 및 기타 단위와 그 직원은 기본 의료 보험료 납부 의무를 이행해야 합니다. 고용주의 기여율은 전체 급여의 약 6%이고, 개인 기여율은 급여의 2%입니다. 단위가 납부한 기본의료보험료의 일부는 집단기금을 조성하는데 사용되고, 일부는 개인이 납부한 기본의료보험료는 개인계좌에 포함됩니다. 전체 풀 기금과 개인 계정은 각각 의료비 지불 책임이 다릅니다. 전체 기금은 주로 일부 만성 질환의 입원 및 외래 치료 비용을 지불하는 데 사용됩니다. 전체 기금에는 최소 지불 기준과 최대 지불 한도가 있으며 개인 계정은 주로 일반 외래 비용을 지불하는 데 사용됩니다.
보험에 가입한 직원들이 기본적인 의료 서비스를 누릴 수 있도록 보장하고 의료비의 과도한 증가를 효과적으로 통제하기 위해 중국 정부는 의료 서비스 관리를 강화하고 기본 의료 보험 약품 목록, 진단 및 치료를 공식화했습니다. 품목 및 의료서비스 시설기준은 기본적인 의료보험 서비스를 제공하고 피보험 직원이 선택할 수 있도록 하는 의료기관 및 약국의 자격을 규정하고 있습니다. 국가는 기본의료보험제도 개혁에 협력하기 위해 의료기관 개혁과 의약품 생산 및 유통체계 개혁도 추진한다. 의료기관 간의 경쟁 메커니즘과 의약품 생산 및 유통을 위한 시장 운영 메커니즘을 구축함으로써 "비교적 낮은 비용으로 비교적 높은 품질의 의료 서비스를 제공"한다는 목표를 달성하기 위해 노력하고 있습니다.
각 지역에서는 기본의료보험 외에도 사회풀링기금 최대지급한도를 초과하는 의료비를 충당하기 위해 고액 의료비 공제제도를 일반적으로 마련하고 있다. 국가는 공무원을 위한 의료 보조금 제도를 확립했다. 자격을 갖춘 기업은 직원을 위한 기업 보충 의료 보험을 설정할 수 있습니다. 또한, 빈곤층에게 기본적인 의료보장을 제공하기 위한 사회의료지원체계도 점진적으로 구축해 나가겠습니다.
중국의 기본의료보험제도 개혁이 꾸준히 추진되고 있으며, 기본의료보험 보장범위도 지속적으로 확대되고 있다. 2001년 말까지 전국의 97%의 도도부현과 시가 기본의료보험 개혁을 시작했고, 약 7,629만명의 근로자가 기본의료보험에 가입했다. 또한, 공적 자금을 지원받는 의료 및 기타 형태의 의료 보장 시스템은 1억 명이 넘는 도시 주민을 보호하고 있으며, 중국 정부는 점차적으로 이러한 사람들을 기본 의료 보험 시스템에 포함시키고 있습니다.
인적자원부로부터 최근 '기본의료보험 지정 의료기관의 협약 관리 개선에 관한 지침'이 발표되어 전국 모든 조정 지역에서 다음 사항을 명확히 요구하고 있다는 소식을 들었습니다. 2015년 말까지 사회보험행정을 전면 폐지한다. 본부가 시행하는 '기본의료보험 지정의료기관 적격심사'와 '기본의료보험 지정소매약국 적격심사'의 '2심' 적격심사를 실시한다. 동시에 사회 보험 기관과 의료 기관 간의 계약 관리를 개선하고 관리 서비스 수준과 자금 활용 효율성을 향상시킵니다.
'오피니언스'는 사회보장행정부가 실시한 '2심' 적격심사 취소 이후 협약관리 개선 방안에 대해 명확한 요구사항을 제시했다.
법에 따라 설립된 각종 제약기관은 등급, 종류, 소유 성격에 관계없이 조건에 따라 자발적으로 사회보장기관에 지정 의료보험 지점 지정을 신청할 수 있으며, 사회보장 행정 부서는 이를 승인하지 않습니다. 더 이상 사전 승인을 실시합니다. 동시에, 취급 기관은 개방적이고 투명한 평가 메커니즘을 구축하고, 제3자 평가 등의 방법을 모색하여 평가를 실시하며, 우수한 서비스 품질, 합리적인 가격, 표준화된 관리를 갖춘 의료 기관을 선택하여 서비스 계약을 협상하고 체결해야 합니다. 제3장 기본의료보험
제23조 근로자는 근로자 기본의료보험에 가입해야 하며 사용자와 근로자는 국가 규정에 따라 기본의료보험료를 공동으로 납부해야 한다. 근로자가 없는 개별상업가구, 사업주 내 근로자 기본의료보험에 가입하지 않은 시간제 근로자, 기타 탄력근로자 등은 근로자 기본의료보험에 가입할 수 있으며, 개인은 기본의료비를 납부해야 합니다. 국가 규정에 따른 보험료. 제24조 국가는 새로운 농촌협동의료제도를 구축하고 완비한다. 신농촌합작의료의 관리방법은 국무원이 정한다. 제25조 국가는 도시주민의 기본의료보험 제도를 구축하고 완비한다. 도시주민의 기본의료보험에는 개인부담금과 정부보조금이 결합되어 있다. 정부는 최소한의 생활 보장을 누리는 사람, 노동 능력을 상실한 장애인, 60세 이상의 노인, 저소득층 미성년자에게 필요한 개인 부담금을 지원합니다. 제26조 근로자 기본의료보험, 신농촌합작의료보험, 도시주민 기본의료보험 처리기준은 국가 규정에 따라 실시한다. 제27조 근로자 기본의료보험에 가입한 개인이 법정 퇴직연령에 도달하고 국가가 정한 연수 동안 누적 보험료를 납부한 경우 퇴직 후 더 이상 기본의료보험료를 납부하지 않으며 기본의료를 누릴 수 있다. 주 규정에 따라 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 네, 주에서 지정한 연수까지 지불할 수 있습니다. 제28조 기본 의료보험 약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 표준, 응급 및 구조 비용에 부합하는 의료비는 국가 규정에 따라 기본 의료 보험 기금에서 지급됩니다. 제29조 피보험자의 의료비 중 기본의료보험기금으로 지급해야 하는 부분은 사회보험취급기관과 의료기구, 약품경영단위가 직접 결제한다. 사회보험행정기관과 위생행정기관은 피보험자가 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있도록 다른 곳에서 의료비 정산제도를 마련해야 한다. 제30조 다음 의료비는 기본의료보험기금 지급범위에 포함되지 않는다. (1) 업무상 상해보험기금에서 지급해야 하는 비용 (2) 제3자가 부담해야 하는 비용 (3) 공중 보건 부서가 부담해야 하는 사항 (4) 해외에서 치료를 받는 경우. 의료비는 법에 따라 제3자가 부담한다. 제3자가 지급하지 않거나 제3자를 식별할 수 없는 경우 기본의료보험기금이 먼저 지급한다. 기본의료보험기금은 선불한 후 제3자로부터 배상금을 회수할 권리가 있다. 제31조 사회보험기관은 관리 서비스 수요에 따라 의료 서비스 행위를 표준화하기 위해 의료 기관, 제약 사업 단위와 서비스 계약을 체결할 수 있다. 의료기관은 피보험자에게 합리적이고 필요한 의료서비스를 제공하여야 한다. 제32조 개인이 협력 지역에 걸쳐 근무하는 경우, 기본 의료 보험 관계는 개인과 함께 이전되며 지불 연수는 누적 계산됩니다. (1) 개인계좌 개설
사회의료보험기관은 피보험자별로 기본의료보험 개인계좌를 개설하고, 개인식별번호를 평생의료보험번호로 사용한다. 직원 기본의료보험 개인계좌에 있는 자금은 개인에게 귀속되며 의료비로만 사용됩니다. 과다 지출은 상환되지 않으며 잔액은 이월되며 현금 인출은 허용되지 않습니다. 직원이 사망하면 개인 계정은 해지되고 규정에 따라 잔액이 상속됩니다.
(2) 개인 의료계좌 카드 발급
사용자는 기본의료보험에 가입되어 있는 근로자에 대해 개인의료계좌 정산카드를 신청해야 합니다. 근로자가 새로 의료보험에 가입한 경우, 사용자는 가입일로부터 30일 이내에 사회의료보험기관에 신청서를 제출하고 관련 정보를 제공해야 합니다. 사회의료보험기관은 사용자의 근로자 계좌 개설 신청을 받은 후 관련 정보를 면밀히 검토하고 15일 이내에 근로자 개인 계좌를 개설한 후 개인 계좌 결제 카드를 발급해야 합니다. 자금은 적시에 직원의 개인 의료계좌에 투입되며 관련 규정에 따라 이자가 계산됩니다. 타 지역에 정착한 퇴직자는 일시적으로 카드가 발급되지 않을 수 있습니다.
피보험자는 개인의료계좌카드를 이용해 공동지역 내 지정의료기관 및 지정약국에서 진료를 받고 의약품을 구입할 수 있다. 개인의료계좌 자금이 부족할 경우 현금으로 지급됩니다.
(3) 개인 계좌의 양도 및 상속
피보험자가 지방에서 이전하는 경우 개인 의료 계좌에 있는 자금은 그와 함께 이체됩니다. 송금이 불가능할 경우, 개인계좌의 잔액을 본인에게 반환함과 동시에 개인계좌를 해지할 수 있습니다.
피보험자가 사망한 경우 개인계좌 잔액은 그의 법적 상속인에게 상속될 수 있습니다.
(4) 개인계좌카드 분실신고 및 재발급
피보험자는 개인계좌카드가 손상되어 새 카드로 교체해야 하는 경우에는 이를 적절히 보관해야 합니다. 비용은 개인이 부담해야 합니다. 개인계좌카드를 분실한 경우에는 관련 서류를 구비하여 즉시 의료보험기관 또는 지정기관에 분실신고를 하여야 하며, 의료보험기관은 즉시 계좌를 봉인하여야 합니다. 30일 이내에 카드를 찾을 수 없는 경우 자비로 새 카드를 신청해야 합니다. 손실신고기간 중 발생한 의료비는 개인계좌부분을 근로자 개인현금으로 지급한다. 분실신고 절차를 진행하기 전 개인계좌카드를 부정하게 사용한 경우, 피해액은 피보험자가 부담하게 됩니다.
피보험자가 진료, 약 구입, 진료비 정산 등을 위해 카드를 사용할 경우, 지정 의료기관 및 약국 서비스 직원이 카드가 위조되거나 부정하게 사용되었는지 주의 깊게 확인해야 한다. 경우에는 즉시 카드를 보관하고 사회의료보험 담당관에게 통보해야 합니다. 지정의료기관 및 약국에서는 카드결제를 거부할 수 없으며, 카드 소지자와 현금교환을 할 수 없습니다.
인적자원부와 사회보장부는 2010년 1월 '이주노동자에 대한 기본의료보장관계의 이전 및 유지에 관한 임시조치'를 발표했다. 2010년부터는 이동근로자가 지방에 취업할 때 의료보험 관계를 이전할 수 있으며, 개인 계정도 이에 따라 이전됩니다. 도 단위로 의료보험 관계를 이전하는 것 외에 피보험자 상태의 변화에 따라 근로자의료보험, 주민의료보험, 신농어촌협동의료 등 3종의 의료보험관계도 각 지역으로 이전할 수 있다. 다른. 도시로 이주하는 이주노동자는 근무지에서 근로자를 위한 지역기본의료보험에 가입할 수 있으며, 농촌으로 돌아올 때 이를 다시 가져가서 중단 없이 새로운 농촌협동의료보험으로 전환할 수 있다. (1) 신청 및 접수 의료보험 기관 징수부는 피보험자가 작성한 "의료보험 지급 기준 변경 신고서"를 접수하며 다음 정보를 요구합니다.
1. 급여지급 세부내역
2. "의료보험 가입인원 증감 세부목록"
3. 기타 의료보험 대리점이 정하는 정보입니다.
(2) 결제 확인
1. 의료보험기구 징수부서는 보험가입자가 작성한 지급신고서, 승인서 및 관련 정보를 검토해야 한다. 심사를 통과한 후 피보험자를 승인하거나 증감하는 절차를 진행합니다.
2． 의료보험기구 징수부서는 지급신고 및 확인상황에 근거하여 신규가입자의 보험기간, 현재 지급급여 및 기타 정보를 즉시 기록해야 한다. 의료보험기관 징수부서는 보험단위의 신고상황에 따라 당해 기간의 지급기준을 확정한다.
3. 의료보험기관 징수부서는 해당 기간 동안 피보험자의 승인된 지급기준 및 지급률을 기준으로 지급액을 산정하고, "의료보험 지급통지서"를 인쇄하여 신고단위에 피드백한 후 징수한다. 이를 기반으로 합니다.
(3) 수수료 징수
1. 의료보험기관에서는 '소득계좌예금' 계좌개설은행을 통해 수수료를 청구하거나 수표, 현금, 계좌이체, 자기앞수표 등으로 수수료를 청구하고 특별영수증을 발급한다. 의료보험기관의 재무관리부서는 매달 은행과 화해, 정산을 하고, 지급현황을 추심부서에 피드백한다.
2． 의료보험기관 징수부서는 회신받은 의료보험료 납부현황에 근거하여 의료보험료를 전액 또는 신고 후 기한 내에 납부하지 아니한 피보험자에게 <사회보험료 납부통지서>를 발급한다. 재무관리부. 기한 내에 이행하지 않을 경우 관련 정보 및 정보를 노동사회보장행정부서에 제공하고, 노동사회보장행정부서는 기한 내에 시정조치를 취한다.
3. 보험에 가입된 장치가 매월 25일 이전에 지불을 지연하는 경우, 연체된 지불일로부터 매일 2‰의 연체 수수료가 부과됩니다. 한 달, 한 분기, 반년 또는 1년 단위로 일회성 지불을 할 수 있습니다. 분기별 또는 연간 단위로 지급하는 경우 분기 초 또는 연초에 지급해야 합니다. 일시적으로 납부가 불가능한 경우에는 납부유예를 신청할 수 있으며, 유예기간은 2개월을 초과할 수 없습니다.
(4) 연체금 지불
1. 의료보험기관 징수납부부서는 의료보험 체납액을 기준으로 체납자료정보를 구축하고, <사회보험료 체납통지서>를 작성하여 피보험자에게 체납금 납부를 통지해야 한다.
2． 재정적인 어려움으로 인해 연체금을 전액 지불할 수 없는 피보험 단위에 대해 의료 보험 기관 징수 부서는 사회 보험 체납 계약을 체결합니다. 체납단위가 합병, 분할, 파산한 경우에는 다음의 방법에 따라 후납계약을 체결하여야 한다.
(1) 연체된 단위가 병합되는 경우 병합 당사자와 후불 계약을 체결해야 합니다.
⑵ 체납 단위를 분할하는 경우 각 분할 당사자와 후불 계약을 체결해야 합니다.
(3) 체납회사가 파산절차에 들어가면 청산팀과 화해계약을 체결해야 한다.
(4) 해당 장치가 경매, 판매 또는 임대되는 경우 관할 부서와 후불 계약을 체결해야 합니다.
3. 피보험자는 "사회보험료 체납 통지서" 또는 체납 합의서에 따라 체납금을 처리합니다. 의료보험기관의 징수부서가 납부금을 수락하고 의료보험기관의 재정관리부에 통지하여 징수합니다. 지불.
4. 파산 단위가 전액 상환할 수 없는 연체금에 대해 의료보험 기관 징수 부서는 해당 단위 파산 청산팀이 제출한 신청서를 수리하고 검토 후 감사 감독 부서에 보내 처리합니다.
5． 의료보험기관 추심부서는 재무관리부서의 체납금 및 연체금 도착 정보와 감사감독부서의 상각 정보를 바탕으로 피보험자의 연체금 정보를 조정합니다. 특수질병 입원 및 외래 진료 정산 절차 지정 의료기관은 지난달 퇴원한 환자의 비용 정산서, 입원 정산서 및 관련 정보를 의료보험 대리점의 검토를 거쳐 매월 10일까지 의료보험 대리점에 제출해야 합니다. , 월별 선입금 및 연말 결산의 기초로 사용됩니다. 의료보험기관은 매월 전월 특수질환에 대한 입원비와 외래비 전액을 사전할당한다.
특수질환자로 확인된 피보험자는 노동사회보장부가 지정하는 의료기관을 방문하여 진료를 받고 약품을 구입한 후 직접 기록하여 정산해야 합니다. 즉시.
(2) 긴급정산 절차
피보험자가 긴급 구조로 인해 비지정 의료기관 또는 타 지역의 의료기관에 입원한 경우 발생한 의료비는 먼저 개인에게 지급하거나 해당 기관에서 선불로 지급하고, 응급구조가 완료된 후 병원의 응급의료기록, 검사, 검사실 보고서, 청구서, 세부의료서 등 규정에 따라 의료보험기관에서 환급절차를 진행한다. 청구 목록.
(3) 타 지역에 정착한 사람들의 정착 절차
1. 타지역 직원의 경우 근무단위는 거주지 내 지정의료기관을 1~2개 지정하고 의료보험취급기관에 신고하여 등록하여야 한다.
2． 타지 근로자가 질병으로 인해 거주지 지정 의료기관에 입원한 경우, 본인 또는 소속 기관에서 선불로 치료가 완료된 후 해당 기관에서 피보험자 부담금을 지급합니다. 진단서 및 진료기록부, 유효한 비용영수증, 처방전 사본, 입원비 목록 등은 지정된 날짜에 사회의료보험기관에서 처리됩니다.
(4) 이적 정산
1. 피보험자가 지정 의료기관의 사정상 제한적이거나 전문적인 질병으로 인해 진단 및 치료를 위해 다른 의료기관으로 전원하는 경우에는 전원승인서를 작성하여야 합니다. 담당의사는 이송사유를 제시하고, 진료과장은 이송에 대한 의견을 제출하며, 의료기관 의료보험사무소에서 이를 검토한 후 담당관이 서명한 후 환자에게 진료를 제공할 수 있습니다. 시립의료보험센터로 이관되어 승인을 받습니다.
2． 추천은 원칙적으로 시 내에서 먼저 하고 시외로 하고, 도 내에서 먼저 하고 시외로 추천하는 것을 원칙으로 한다. 시내의 소개는 지정의료기관 간에 실시하도록 규정되어 있습니다. 시 외부에서 진료 의뢰는 반드시 이 시의 3급 이상 지정 의료기관에서 이루어져야 합니다.
3. 피보험자가 다른 병원으로 이송된 후 발생하는 진료비는 본인 또는 단위로 우선 현금으로 지급되며, 진료가 완료된 후 피보험자 또는 대리인이 이송승인서를 가지고 의료보험회사에 방문하게 됩니다. , 진료기록부, 처방전, 유효한 서류 등은 통합기금 지급범위에 해당하는 입원비를 취급기관에서 지급합니다. 참여대상자에 대한 상환절차는 다음과 같다.
(1) 참여농가는 '신농촌협동의료제도 인증'을 받아 지정기관에서 외래진료를 받으며, 지정의료기관은 규정에 따라 비용을 지급한다. '신농촌협동의료제도 인증' 가족외래 통장으로 일부 금액은 의료비에서 직접 면제되며, 초과금액은 참여농가가 직접 부담하게 됩니다. 지정의료기관은 농업의료기관과 적시에 합의하여야 한다.
(2) 참여 농민이 시·군·면 단위 지정 의료기관에 입원한 경우 지정 의료기관에서 직접 지원한다. 지정의료기관은 시행조치에서 정한 기준에 따라 진료비를 심사한 후 지원금액을 선지급한다.
참가 농민이 도지정 의료기관이나 비지정 의료기관에 입원할 경우 읍면농업의료원에서 보상해 준다. 1회 입원 의료비가 2,000위안(2,000위안 포함) 미만인 경우, 향(진) 농업의무서가 심사하여 지급합니다. 입원 의료비가 2,000위안을 초과하거나 입원 정보에 대해 문의사항이 있는 경우, 향(진) 농업의료청에서 검토한 후 현 농업병원에 제출한다. 의료국의 검토 및 승인을 거쳐야 환급받을 수 있다.
(1) 보상 신청 시 신분증, 호적부, '신농어촌의료제도 확인증'을 지참해야 합니다. (이 3가지 확인서 원본은 검토 후 복사 및 보관됩니다.) , 의료기관에서 발행한 유효한 입원 청구서, 퇴원 요약(또는 의료 기록), 청구서 및 진료 의뢰 증명서.
(2) 외래 중증질환(만성질환)으로 고통받는 참여 농가는 지정된 시간(보통 7월)에 신분증, 호적부, '신농촌협동조합 의료제도 증서' 및 외래환자 청구서를 지참해야 한다. 매년 12월) 2급 이상 병원이나 전문병원의 명부, 외래진료기록부, 검사보고서, 외래중병(만성질환)증명서 등을 신청하려면 향(읍)농업의무서에 가십시오.
(3) 상업보험에 가입한 참여농가와 학생의료보험에 가입한 학생의 경우, 퇴원 후 상업보험 보상과 신농촌협동의료보험 보상이 모두 필요한 경우 참여농가는 먼저 입원비 청구서 원본과 청구서 사본을 농촌의료원 또는 현급 지정 의료기관에 제출하여 확인을 받은 후 보상을 받아야 하며, 이후 상업 보험회사에 입원비 청구서 원본을 제출하여 보상을 받아야 합니다. 청구서 사본은 농업병원이나 현급 지정 의료기관에 보관되나, 외상환자는 원본으로만 환급받을 수 있다(학생 제외).
(4) 입원비는 제한 정산 제도를 시행하고 있으며, 퇴원 후 3개월 이내에 언제든지 보상 정산 절차를 완료할 수 있습니다. 자체 이니셔티브(이주 노동자는 연말까지 연기할 수 있음). 농업의료원이 시행조치에서 규정한 기준에 따라 지급해야 할 보상액은 영업일 기준 10일 이내에 참여 농업인에게 지급된다.
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