번호:
산업재해 인정 신청서
신청자 (단위): XXXXX 회사 (단위 도장) 또는 XX (개인) 입니다.
부상당한 직원: XXX
신청자와 부상당한 직원 간의 관계: 노사 관계.
신청자 주소: XX 도로 XX 거리 XX 빌딩.
우편 번호: 55XXX
전화: 13XXXXXXXX
양식 작성일: 20XX 년 x 월 x 일.
노동 사회 보장부 시스템
양식을 작성하고 설명하십시오.
1. 펜이나 사인펜으로 채워서 글씨가 깔끔하고 선명하다.
2. 신청인은 고용인 단위나 노동조합에 의해 조직된 것이므로, 그 성명에 공인을 찍어야 한다.
3. 사업단위 직공은 직업범주를 작성하고, 기업직은 직위 (또는 직종) 범주를 작성한다.
4. 부상 부위 1 란에 부상의 구체적인 부위를 기입하세요.
5. 진단시간 열에서 직업병에 대해서는 직업병으로 진단된 시간에 따라 기입한다. 부상이나 사망은 초진 시간에 따라 기입한다.
6. 직업병명은 직업병 진단증명서나 직업병 진단감정서에 따라 작성하며 직업병 위험에 노출되는 시간은 실제 접촉시간에 따라 기입됩니다. 직업병을 겨냥한 것이 아니다.
7. 부상에 대한 간단한 설명을 한 후 사고 발생 시기, 장소, 당시 종사했던 일, 부상 원인, 부상 부위 및 정도를 분명히 써야 한다.
직업병 환자는 자신이 어떤 유해한 숙제를 하고 있는지, 시작 및 종료 시간, 진단 결과를 분명히 써야 한다.
관련 증빙 자료는 다음과 같은 경우에 제공되어야합니다.
(1) 직무 집행으로 폭력으로 피해를 입은 경우 공안기관이나 인민법원의 판결문이나 기타 유효증명서를 제출한다.
(2) 자동차 사고로 인명피해사고로 산업재해를 인정한 경우 공안교통관리부의 책임인정서나 기타 유효증명서를 제출해야 한다.
(3) 외출 중 업무 부상으로 공안부 증명서나 기타 증명서를 제출한다. 사고의 행방이 불분명한 경우, 노동자 사망으로 인민법원에 제출하여 사망을 선언한 결론을 내려야 한다.
(4) 응급 처치 후 48 시간 이내에 갑자기 질병이나 사망이 발생하면 의료기관의 구조 및 사망 증명서를 제출한다.
(5) 긴급 재해 구제 등 국익, 공익활동 중 피해를 입은 사람은 법률 규정에 따라 유효증명서를 제출해야 한다.
(6) 전쟁, 공무로 불구가 된 제대 퇴역군인, 낡은 부상이 재발한 경우 혁명장애군인 증명서와 의료기관이 낡은 부상이 재발했다는 진단증명서를 제출한다.
특수한 상황으로 관련 증빙 자료를 제공할 수 없는 경우 상황을 서면으로 설명해야 한다.
8. 부상자 직원이나 친족 의견란에는 산업재해 인정 신청에 동의하는지 여부를 명시해야 하며, 상술한 내용은 사실인지 아닌지를 표시해야 한다.
9. 고용인 단위 의견란에서 단위 서명이 산업재해 신청에 동의하는지 여부, 기입한 정보가 사실인지 여부, 법정 대표가 서명하고 단위 공인을 찍는다.
10. 노동 사회 보장 행정부는 심사 자료와 수락 의견란에 수락 여부를 기입해야 한다.