질문 1: 무릎을 꿇고 산부인과 병력 범문 환자 XX, 여성, 24 세, 길림인, 만주족, 기혼, 주궁내 임신 33+5 주, 반복무통성 * * * 출혈 2 개월 2004 년 11 월 2 일 10Am 반복무통성 * * * 출혈.
2, 환자 평준월경 법칙, 7/30 일, 마지막 월경 2004 년 3 월 9 일, 출산 예정일 2004 년 12 월 16 일. 임신 1 산 0, 폐경 4 일 임신 1 주에는 출혈이 한 번 있었고, 휴식을 취한 후 완화되었다. 임신 5 월감 태동이 지금까지도 계속되고 있다. 정기 산검, 다운 위험검진 저위험, 임신 24 주 50g 포도당 검진 7.6mmol/l, OGTT 정상 검토. 임신 5 월 현재까지 불규칙한 수축이 있고, 경구 폴리마 5mgTid 가 지금까지 있다. 임신 26 주 동안 인센티브가 없어 갑자기 복통과 * * * 소량의 출혈, 색암홍이 나타났다. 초음파를 조사하다. 31 주 만에 다시 유도가 없는 * * * 출혈이 나타났다. b 초음파는 태반 하연이 궁경내구에 달하고, 서서설링 보호태에 수축치료를 억제한 뒤 호전됐다. 1 시간 30 분 전 유도무통성 * * * 출혈, 월경보다 양이 많아 수입원을 더 진료하기 위해 우리 병원에 입원했다. 페니실린 알레르기.
심폐 (-), 간비접촉불만족. 산부인과체: 복부: 팽창, 궁고 5.6cm, 복둘레 98cm, 먼저 머리를 드러내고, 떠, 태심 152 회/분, 약한 수축이 약 2-3 회 /20 분 양수 5.2cm, 태반 하연이 궁경내구까지 닿는다. 자궁 앞벽 배꼽에서 볼 수 있는 실질적 저 메아리 결절 1.7cm. 태아 탯줄이 목 주위를 1 주일 동안 돌린다.
2, 진단과 감별 진단:
1. 궁내 임신 33 먼저 머리를 드러내고, 떠다니고, 태심 152 회/분, 이 진단이 더 명확하다는 것을 고려한다.
2, 변두리 태반: 환자 현궁내 임신 33+5 주, 임신기 반복무통성 * * * 출혈, 임신 1 저장+ 수입 해정 부녀보건원 보태는 수축치료를 억제한 뒤 호전됐다. 임신 27 주 후 31 주 만에 다시 유도가 없는 * * * 출혈이 발생했고, 임신 31 주 동안 b 초음파는 태반 하연이 궁경내구에 이르렀고, 서서서설링 보태는 수축치료를 억제한 뒤 호전됐다 .1 시간 30 분 전 무유인무통성 * * * 출혈이 발생해 월경보다 많았다. 그래서 이 진단을 고려해 본다 따라서 변두리 태반을 고려해 보세요.
3, 태반 조기 벗기기: 환자는 1 시간 30 분 전에 * * * 출혈이 발생했고, 양이 생리보다 많기 때문에 본 진단과 감별해야 합니다 복부 자궁이 완화되고 궁하가 높아지지 않았다. b 초음파를 통해 태반 하연이 궁경내구에 달한다는 것을 알 수 있다. 태반 후 이상 영상이 없다. 따라서 이 진단을 고려해 볼 수 있는 것은 현재 예외다. 필요한 경우 b 초음파를 검토하거나 수술 후 더 확인할 수 있다.
4 임신 합병 자궁근종: 임산부 b 초음파 발견 자궁 앞 벽평 배꼽 가시성 저 메아리 결절 1.7cm.
주: 환자 b 초음파는 태아 탯줄이 목 주위를 1 주일 돌도록 지시했다. 따라서 본 진단을 고려해 볼 수 있다. 출산 후 본 진단을 명확히 할 수 있다.
3, 진료계획:
입원 관례 검사 개선, 혈뇨 재래식 긴급 점검, 응고 전 세트, 심전도 검사 치료를 기대하고 있습니다. 농축 적혈구 200mL. 침대에 누워
휴식을 취하고 환자의 수축을 면밀히 감시하고, * * * 출혈 상황을 24 시간 동안 회음부 쿠션을 보존하고, 태아궁내 안위 (태동, 태심감호 1 회/주) 를 감시합니다. Gt;
질문 2: 무통인파 병력이 어떻게 병세 분석을 쓰는가:
진료 시간: 연월일
주소: 며칠 동안 휴경
생리사 및 결혼출산사: 마지막 월경일, 주기가 정상인지 여부, 결혼 여부, 임신 몇 번, 인파가 몇 번
개인사: 생활에 좋지 않은 취미가 있는지 여부, 마약, 흡연, 음주 등이 있다.
가족사: 특별 없음
신체검사: 호흡: 2 차/분, 맥박 2 차/분, 심박수 2 차/분, 혈압 /mmHg, 머리와 목에 이상 없음 사지에 이상이 없다. 신경계에는 이상이 없다. 여성 검사 자궁이 약간 커지고, 질이 부드럽고, 압통이 없다. 궁경이 매끄럽고, * * * 내 분비물은 냄새가 없고, 색이 하얗다.
지침:
보조 검사: b 초음파 진단: 자궁 내 조기 임신. 임신 주머니 크기.
진단: 궁내 조기 임신
치료: 1. 낙태 2. 수술 후 감염 예방 및 자궁 재활 촉진. 수술 후 4 주 이내에 성생활을 금지하다. 이상이 있으면 수시로 진료를 받는다.
질문 3: 부인과 외래 진료기록을 어떻게 써요? 제안: 병세 분석: 안녕하세요, 의료 기록은 의료진이 환자 질병의 발생, 발전, 결과, 검사, 진단, 치료 등 의료 활동 과정을 기록한 기록입니다. 수집한 자료에 대한 요약, 정리, 종합 분석, 규정된 형식과 요구에 따라 작성된 환자의 의료 건강 기록이기도 하다. 지도 의견: 의료 기록은 임상 실습 업무의 총결산일 뿐만 아니라 질병의 법칙을 탐구하고 의료 분쟁을 처리하기 위한 법적 근거이자 국가의 귀중한 재산이다. 의료 기록은 의료 예방 교수 과학 연구 병원 관리 등에 중요한 역할을 한다.
질문 4: 산부인과 병례 판문, 산부인과 병례는 어떻게 쓰나요? 좋은 의학 논문은 두 가지 측면을 요구한다. 하나는 논문 내용의 과학성, 선진성, 실용성이다. 두 번째는 글쓰기 기교에서 글이 간결하고, 관점이 뚜렷하며, 도표가 적당하다는 것이다.
혁신의학망에 글쓰기 기교란이 있는데, 리복은 의학 논문의 각종 작문 방법을 상세히 설명하고, 또 24 과 전문논문도 참고할 수 있습니다. 산부인과에는 수천 편의 논문이 있습니다!
질문 5: 산부인과 병력의 필기형식과 규범은 무엇입니까? 다음과 같습니다! ! 이름 루지향 성녀 출생 1951 년 8 월 29 일 나이 40 결혼 아니오 출생지 절강 쇼산 직업 취사 출생지 절강 성 쇼산현 민족 한국적 중국 신분증 번호 작업 단위 및 주소 상하이 다이캐스팅 공장 상하이 주가입로 401 호 전화 5458820 우편 번호 200080 호적 주소 상하이 봉양로 100 호 전화 3275 호 888 우편 번호 200003 연락처 이름 쩡 아민 관계부 주소 상동 전화 3275888 호출 1 차 입원 경로 외래 √ 응급 전원 입원 당시 상황이 위급한 일반 √ 입원 날짜 1991 년 11 월 7 일 산부인과부인과 병동 의사 육영건 전과년 월일과 병동 퇴원일 1991 년 11 월 25 일 산부인부 와드 의사 육영건 * * * 입원 17 일 중 수술 후 11 일 동안 자궁근종 진단, 다발성 의사 진방령 입원 진단 입원 후 진단일 1991 년 11 월 13 일 퇴원 진단 (1 차 2 차 순서로 기입) 퇴원 시 상황 ICD-9 코드 치료 호전 사망 미치유 다른 자궁근종, 다발성 √ 218.0m88900/0 나팔관 양측 √ 614.1 궁경염, 비대성, 만성 √ 616.0 불임, 계발성 √ 628.9 의학. 학습. 전체. 선. med126 합병증 발견일 년 월 일 병원내 감염 발견일 년 월 일 손상중독 외 발견일 년 월 일 수술일 수술일 수술명 수술자 마취 절개/ 치유 등급 수술 등급 수술 조작 코드 1991-11-13 전체 자궁 절제술 허보문경막 외 ⅲ 갑대 양측 액세서리 절제술 병리 진단 자궁 평활근종 보고일 1991-11-15 부검 218.0 구조 성공 혈액형 수혈 ml 수혈반응 알레르기 약물 (빨간 글씨 쓰기) 근본 사망 원인 전염병 보고 종양 보고 √ 진단 대비 외래 진단 및 퇴원 진단 준수 미정 특별 색인 교육 √ 과학연구 입원 진단과 퇴원 진단 일치 √ 미정 추적 기간 > 12 월 수술 전 진단과 수술 후 진단 일치 √ √ 미정 임상 진단과 병리 진단 일치 √ √ 미정 병안 품질 갑 √ 을병산부인과주임 후옥영 주치의허박문 레지던트 육영건 인턴, 연수의사 방건명 심사원 왕초특별설명: 각 방면의 상황의 끊임없는 조정과 변화로 인해 의학이 온라인으로 제공하는 모든 시험 정보는 참고용으로만 제공되므로 수험생은 권위 부서에서 발표한 공식 정보를 기준으로 주시기 바랍니다.